趙永飛，張永剛，王 巖，肖嵩華，劉保衛(wèi)，劉鄭生，王 征，張雪松，張西峰，陸 寧，朱守榮，毛克亞，崔 賡

與頸椎椎間盤突出和腰椎椎間盤突出相比，胸椎椎間盤突出較為少見(jiàn)，占所有椎間盤突出的0.1%～4%。據(jù)報(bào)道，每年每100 萬(wàn)人群中，就有1人出現(xiàn)胸椎椎間盤突出［1］。同時(shí)，由于胸椎椎間盤突出癥狀不典型，往往會(huì)貽誤診斷［2］，會(huì)將其誤診為膽囊炎、胰腺炎、心臟或胸腔內(nèi)疾病等［3］。所以，往往發(fā)病晚期才明確診斷，而此時(shí)突出的椎間盤往往較大且伴有鈣化。

由于后路椎板減壓術(shù)治療胸椎椎間盤突出的效果較差［4］，脊柱外科醫(yī)生不斷探索新的手術(shù)方法，包括后外側(cè)入路和經(jīng)胸減壓［5］。由于脊柱外科醫(yī)生對(duì)脊柱的后方解剖結(jié)構(gòu)較為熟悉、后外側(cè)操作技術(shù)的進(jìn)步和器械的革新，加之開胸有其相關(guān)潛在并發(fā)癥，所以越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生會(huì)選擇后外側(cè)手術(shù)入路治療胸椎椎間盤突出癥。但是，對(duì)于鈣化的巨大胸椎間突出，尤其是中央型突出，選擇側(cè)前方經(jīng)胸手術(shù)入路可以直接從腹側(cè)進(jìn)行減壓，從而可避免干擾本來(lái)就已嚴(yán)重受壓、非常脆弱的脊髓。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2004 年11 月～2010 年9 月，15 例鈣化的巨大胸椎椎間盤突出患者行側(cè)前方經(jīng)胸減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)。其中，男11 例，女4 例;年齡為33～61 歲，平均46 歲。

15 例患者共有17 個(gè)突出的椎間盤。其中，T6/T7、T9/T10、T10/T11和T12/L1各1 例，2 例患者為T7/T8椎間盤突出，7 例患者為T11/T12椎間盤突出。另外，有2 例患者為鈣化的巨大T11/T12椎間盤突出合并T12/L1椎間盤突出。手術(shù)切除了這17 個(gè)突出的椎間盤。

經(jīng)CT 和/或MRI 證實(shí)，所有鈣化的巨大椎間盤突出均超過(guò)椎管直徑的60%。術(shù)前CT 顯示，17 個(gè)突出的椎間盤中，15 個(gè)出現(xiàn)鈣化。但是，術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎間盤突出至硬膜內(nèi)的情況。15 個(gè)鈣化的巨大椎間盤中9 個(gè)(60%) 為旁中央型突出，6 個(gè)(40%) 為中央型突出。

患者從出現(xiàn)癥狀到最終診斷的時(shí)間是2～48 個(gè)月，平均19 個(gè)月。15 例患者均有明顯脊髓受損的癥狀和體征，其中10 例伴有根性疼痛。15 例患者就診時(shí)均不能正常行走，11 例(73%) 需扶拐行走，另外4 例(27%) 不能自行行走。術(shù)前Frankel 分級(jí)［6］：C 級(jí)6 例，D 級(jí)9 例。術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA) 評(píng)分［7-8］為4.87 ±0.92。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前X 線片確定欲行胸廓切開術(shù)的節(jié)段，通常是沿椎間盤突出上方1 或2 個(gè)節(jié)段的肋骨切開?；颊呷?cè)臥位，開胸后顯露病變節(jié)段椎間盤。為了能將突出鈣化的巨大椎間盤安全切除，需去除部分椎體骨質(zhì)。首先，在椎體中后1/3 處開槽，溝槽的縱行長(zhǎng)度要超過(guò)突出椎間盤的縱長(zhǎng)(見(jiàn)圖1) 。溝槽要深至椎體對(duì)側(cè)(見(jiàn)圖2) 。溝槽準(zhǔn)備完畢后，將突出鈣化的巨大椎間盤從背側(cè)向腹側(cè)去除，整個(gè)操作過(guò)程不需干擾脊髓(見(jiàn)圖3) 。減壓徹底后，觀察硬膜膨脹、搏動(dòng)均良好。然后行植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.3 手術(shù)效果的評(píng)估

常規(guī)記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。通過(guò)Frankel 分級(jí)和JOA 評(píng)分評(píng)估患者脊髓受損及恢復(fù)情況。JOA 評(píng)分包括3 個(gè)方面：下肢運(yùn)動(dòng)、下肢和軀干的感覺(jué)、膀胱功能。按照Hirabayashi［9］的方法計(jì)算JOA 評(píng)分恢復(fù)率，將其結(jié)果分為5 種：優(yōu)(≥75%) 、良(≥50% 且＜75%) 、可(≥25% 且＜50%) 、無(wú)改善(＜25%) 和差(＜0%) 。

圖1 溝槽的范圍圖2 溝槽圖3 向腹側(cè)去除突出鈣化的巨大椎間盤Fig.1 Range of the troughFig.2 Trough Fig.3 Ventral removement of herniated disc

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為140～210 min，平均179 min，出血量為30～2 000 mL，平均840 mL。無(wú)硬膜撕裂、腦脊液漏發(fā)生。所有患者術(shù)中均無(wú)神經(jīng)損傷，術(shù)后也未見(jiàn)神經(jīng)癥狀加重。15 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為7～77 個(gè)月，平均45 個(gè)月。

術(shù)后9 例(60%，4 例由C 級(jí)升至D 級(jí)，5 例由D 級(jí)升至E 級(jí)) 患者的Frankel 評(píng)分改善1 級(jí)，6 例(40%，C 級(jí)2 例，D 級(jí)4 例) 患者保持不變。至末次隨訪，仍有3 例(20%，C 級(jí)2 例，D 級(jí)1 例) 患者的Frankel 分級(jí)沒(méi)有改善。但是這3 例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，因?yàn)樯窠?jīng)功能沒(méi)有加重，且有一定改善，而且背痛癥狀明顯緩解。

術(shù)后，所有患者的JOA 評(píng)分都有所增加，由術(shù)前4.87 ±0.92 增加至7.67 ±1.59。下肢運(yùn)動(dòng)功能改善率為(45.47 ±32.92) %，感覺(jué)功能改善率為(45.53 ±31.22) %，膀胱功能改善率為(55.00 ±43.48) %。JOA 總評(píng)分的改善率為(46.8 ±21.41) %，其中優(yōu)2 例、良6 例、可5 例及未改善2例，沒(méi)有患者出現(xiàn)術(shù)后評(píng)分下降。

術(shù)后影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)和不融合現(xiàn)象，手術(shù)前后脊柱序列無(wú)明顯改變。

2.2 并發(fā)癥

15 例患者中，4 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥;1 例肺炎，1例出現(xiàn)心臟意外，另有2 例出現(xiàn)切口部位肋間神經(jīng)痛。肺炎患者經(jīng)靜脈抗生素治療后治愈，出現(xiàn)心臟意外的患者轉(zhuǎn)至心內(nèi)科治療后安全出院。肋間神經(jīng)痛的2 例患者，1 例經(jīng)非手術(shù)治療后疼痛緩解，另外1 例因疼痛長(zhǎng)時(shí)間不緩解行肋間神經(jīng)阻滯。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖4。

圖4 典型病例影像學(xué)資料Fig.4 Radiology data of a typical patient

3 討 論

由于胸椎椎間盤突出發(fā)生率低、臨床表現(xiàn)不典型，而且對(duì)其自然病史發(fā)展不明確，所以胸椎椎間盤突出的治療仍有爭(zhēng)議。其明確的手術(shù)指征包括脊髓受損、頑固的根性疼痛和難以忍受的持續(xù)軸性疼痛。

由于后路椎板減壓術(shù)效果不好，所以廣大脊柱外科醫(yī)生開始探索其他手術(shù)方式，如后外側(cè)經(jīng)椎弓根、經(jīng)關(guān)節(jié)突椎弓根間隙、經(jīng)肋椎和肋椎關(guān)節(jié)切除術(shù)，側(cè)方胸腔外入路，側(cè)前方經(jīng)胸入路和胸腔鏡技術(shù)，以及前方經(jīng)胸骨入路。選擇何種手術(shù)入路取決于以下因素：術(shù)者的培訓(xùn)和操作經(jīng)驗(yàn)，患者神經(jīng)癥狀，椎間盤突出的類型，突出椎間盤是否鈣化及鈣化程度，是否存在脊柱畸形，以及是否有骨贅?；颊叩捏w型及其他相關(guān)合并疾病也會(huì)影響手術(shù)入路的選擇。

所有的胸椎椎間盤突出中，突出鈣化的巨大胸椎椎間盤容易包裹和侵襲硬膜，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。此類患者多有進(jìn)行性神經(jīng)受損的表現(xiàn)，特別是脊髓受損。另外，此類患者的神經(jīng)狀況特別容易惡化，已經(jīng)嚴(yán)重受壓的脊髓很難再承受進(jìn)一步損傷。因此，對(duì)于巨大鈣化的胸椎椎間盤突出，選擇安全合適的手術(shù)入路是至關(guān)重要的。Hott 等［10］報(bào)道了20例巨大胸椎椎間盤突出(大部分伴有鈣化) 的手術(shù)效果，認(rèn)為經(jīng)胸入路是最佳手術(shù)方式。與頸椎椎管和腰椎椎管相比，胸椎椎管管腔更小，更不容易進(jìn)入探查。與其他手術(shù)方式相比，盡管側(cè)前方經(jīng)胸手術(shù)可能出現(xiàn)氣胸、胸膜滲出、乳糜胸、肺不張等肺部并發(fā)癥，但可最佳顯露椎管，從而進(jìn)行最為安全徹底的減壓［11］。然而，由于開胸相關(guān)并發(fā)癥，以及后外側(cè)手術(shù)入路的完善和操作技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生會(huì)選擇后外側(cè)手術(shù)入路治療胸椎椎間盤突出。對(duì)于某些類型的胸椎椎間盤突出，后外側(cè)入路的手術(shù)效果與側(cè)前方入路相當(dāng)［12］。但是，對(duì)于更為復(fù)雜更為危險(xiǎn)的伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出，沒(méi)有2 種手術(shù)效果的比較，大多數(shù)術(shù)者會(huì)選擇側(cè)前方入路［10］。

由于突出鈣化的椎間盤非常堅(jiān)硬，所以要將其整體切除。同時(shí)，由于脊髓長(zhǎng)期嚴(yán)重受壓、非常脆弱，所以減壓時(shí)不能干擾脊髓。另外，減壓范圍要足夠廣泛，為脊髓再灌注提供緩沖空間。因此，最初準(zhǔn)備的溝槽要足夠長(zhǎng)、足夠?qū)?見(jiàn)圖1) ，從而能在不干擾脊髓的同時(shí)將突出的椎間盤整體去除(見(jiàn)圖3) ，為脊髓再灌注留下足夠的緩沖空間。

突出鈣化的巨大胸椎椎間盤容易與硬膜粘連，甚至可突出至硬膜內(nèi)。本組病例中，沒(méi)有出現(xiàn)椎間盤突出至硬膜內(nèi)的情況。但是有4 例出現(xiàn)硬膜粘連，其中還有1 例合并硬膜鈣化。側(cè)前方減壓時(shí)，可以通過(guò)很好的角度在足夠的操作空間下將突出的椎間盤從硬膜剝離。所以，除了1 例伴有硬膜鈣化者，其他3 例粘連的椎間盤安全剝離，且沒(méi)有神經(jīng)受損和硬膜撕裂等并發(fā)癥。雖然，通過(guò)后外側(cè)入路處理伴有硬膜粘連的胸椎椎間盤突出時(shí)，可以通過(guò)“漂浮法”實(shí)現(xiàn)間接減壓，同時(shí)又可避免硬膜撕裂和腦脊液漏［12］，但手術(shù)操作技術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均很高。而這種“漂浮法”通過(guò)側(cè)前方入路也可實(shí)現(xiàn)，之前所述的伴有硬膜粘連鈣化的患者就是采用此法進(jìn)行減壓的。

根據(jù)Mulier 等［11］所述，神經(jīng)損傷的類型對(duì)于胸椎椎間盤突出的預(yù)后是非常重要的，脊髓受損比神經(jīng)根受損更難恢復(fù)。而巨大的胸椎椎間盤突出，幾乎所有患者會(huì)出現(xiàn)脊髓受損：Hott［10］的病例中，19例(95%) 患者脊髓受損，術(shù)后42%患者神經(jīng)功能改善(Frankel 分級(jí)增加1 級(jí)) ，42%保持不變，16%脊髓受損加重(Frankel 分級(jí)降低1 級(jí)) 。末次隨訪時(shí)，53%改善，42%保持不變，5%加重。神經(jīng)癥狀改善的患者中，16%為由C 級(jí)升至D 級(jí)，另外37%由D級(jí)升至E 級(jí)。3 例術(shù)后神經(jīng)癥狀加重的患者，2 例行胸腔鏡手術(shù)，1 例經(jīng)后外側(cè)減壓。但是，行側(cè)前方經(jīng)胸手術(shù)減壓的患者，沒(méi)有神經(jīng)癥狀加重的情況，這與本組病例的結(jié)果一致。

Mulier 等［11］認(rèn)為，出現(xiàn)癥狀時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。本組病例中，術(shù)后神經(jīng)癥狀沒(méi)有改善的患者的發(fā)病時(shí)間確實(shí)更長(zhǎng)，但由于病例數(shù)少，沒(méi)有進(jìn)一步行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本研究結(jié)果表明，側(cè)前方經(jīng)胸手術(shù)入路治療伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出，可獲得滿意的臨床效果。但是，本研究也有其局限性，例如病例數(shù)少，是回顧性分析而不是前瞻性研究、術(shù)中未使用脊髓監(jiān)測(cè)等。另外，除了Frankel 分級(jí)和JOA 評(píng)分，沒(méi)有使用Nurick 評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue sclae，VAS) 評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)等對(duì)患者進(jìn)行更為詳細(xì)客觀的評(píng)價(jià)。然而，本研究的初步結(jié)果確實(shí)可以證實(shí)側(cè)前方減壓融合術(shù)可以在避免出現(xiàn)重大并發(fā)癥的同時(shí)，有效治療伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出。

伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，同時(shí)往往合并硬膜粘連和硬膜內(nèi)椎間盤突出，是目前脊柱外科較為復(fù)雜、棘手、高風(fēng)險(xiǎn)的臨床疾患。但是，如果選擇正確的手術(shù)方式，加之熟練的手術(shù)技巧，可將突出鈣化的巨大椎間盤安全摘除，避免進(jìn)一步神經(jīng)損傷。根據(jù)相關(guān)報(bào)道和筆者經(jīng)驗(yàn)，側(cè)前方經(jīng)胸減壓融合內(nèi)固定術(shù)是治療伴有鈣化的巨大胸椎椎間盤突出的最佳方法。盡管存在開胸相關(guān)并發(fā)癥，但是該手術(shù)方法可在避免干擾脊髓的情況下實(shí)現(xiàn)最為廣泛的減壓。

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