岳 斌，馬學曉，張國慶，胡有谷，陳伯華

脊柱術后硬脊膜外血腫臨床上不多見［1-7］，尤其是胸椎椎管狹窄癥后路減壓術后患者發(fā)生術后硬膜外血腫的相關報道更少。然而，隨著對胸椎椎管狹窄癥的認識以及手術技術的提高，胸椎椎管狹窄癥手術治療的病例也隨之增加，并發(fā)癥有增多的趨勢。本院2003 年6 月～2011 年12 月，手術治療胸椎椎管狹窄癥患者101 例，發(fā)現(xiàn)術后急性硬膜外血腫9例，復習病例，結(jié)合文獻，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003 年6 月～2011 年12 月，本院共收治胸椎椎管狹窄癥患者101 例，全部給予全椎板切除手術治療。手術后發(fā)生急性硬膜外血腫9 例，發(fā)生率約為9%，其中男3 例，女6 例;年齡為43～69 歲，平均62.4 歲。患者入院診斷均為胸椎椎管狹窄癥，手術前實驗室檢查肝功能及凝血功能均正常。手術均全身麻醉，采用“揭蓋式”胸椎全椎板減壓手術方式，3 例采用胸椎椎弓根釘內(nèi)固定。術中、術后仔細止血，術后所有病例切口均放置引流管1 或2 根。

1.2 方法

回顧性分析胸椎椎管狹窄癥后路減壓手術情況以及術后急性硬脊膜外血腫臨床表現(xiàn)及手術治療情況。隨訪觀察療效。

1.3 神經(jīng)功能分級評定

神經(jīng)功能按美國脊髓損傷學會(American Spinal Injury Association，ASIA) 分級［8］評定，為便于統(tǒng)計分析將分級量化，A 級為0 分，B 級1 分，C 級2分，D 級3 分，E 級4 分。

手術后神經(jīng)功能恢復率=(血腫清除術后神經(jīng)評分-手術前神經(jīng)評分) /(4-手術前神經(jīng)評分) ×100%

2 結(jié) 果

2.1 急性硬脊膜外血腫的臨床表現(xiàn)及診斷

本組9 例患者手術前均有明顯的胸椎椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)，雙下肢無力，病理征陽性，由于患者均存在黃韌帶骨化，因此選取后路手術，“揭蓋式”全椎板減壓，手術順利。1 例患者由于硬膜與椎板粘連或消失，減壓時部分切除硬脊膜，保留軟脊膜(2 或3 個椎板) 。手術后常規(guī)放置1 或2 根橡皮引流管。

所有患者術前均為上運動神經(jīng)元性不完全性癱瘓。術后2 h 內(nèi)神經(jīng)功能與術前相同者6 例，好轉(zhuǎn)者3 例，術后引流量短期內(nèi)明顯減少。其后臨床檢查發(fā)現(xiàn)切口皮膚張力增高，引流量較少，脊髓神經(jīng)功能障礙明顯加重，表現(xiàn)為雙下肢肌張力減低或者消失，腱反射減弱或消失，皮膚感覺障礙，病理征引不出，呈現(xiàn)軟癱。這提示有術后硬膜外血腫存在且壓迫脊髓的可能。

由于患者脊髓神經(jīng)功能惡化迅速，為了爭取時間，未行MRI 或CT 檢查，均給予急癥探查手術。

2.2 硬膜外血腫的處理

再次手術距首次手術時間為2～24 h，平均8 h。急癥探查，于原切口進入，手術證實9 例患者切口內(nèi)均形成硬膜外血腫，壓迫硬脊膜，血腫厚度為3～8 mm。2 例為硬膜外靜脈叢出血;2 例為椎板減壓斷面滲血;1 例深層椎旁肌靜脈活動性出血; 其余4例硬膜外存在血腫壓迫，反復檢查未見明顯活動性出血。脊髓受壓節(jié)段與椎管減壓節(jié)段一致8 例，不完全一致1 例(減壓節(jié)段為T9～11，血腫范圍為T10～L2) 。清除血腫，徹底止血，脊髓減壓后重置負壓引流管2 根。1 例患者采用局部置管沖洗，沖洗1 周。

8 例患者血腫清除術后神經(jīng)功能均得到改善，1例患者術前診斷為胸椎椎管狹窄并黃韌帶骨化，硬膜與椎板粘連嚴重，分離困難，予以部分切除硬脊膜，保留軟脊膜。初次減壓手術后術區(qū)放置大量的明膠海綿，手術后2 h 內(nèi)神經(jīng)功能(ASIA C) 情況較術前(ASIA B) 明顯改善，雙下肢活動好。2 h 后軟癱，神經(jīng)功能進行性惡化(ASIA A) ，給予急診手術探查，發(fā)現(xiàn)明膠海綿形成封套樣凝血膜，其下仍有椎板斷面滲血，硬膜外腔壓力高，破除凝血膜后出現(xiàn)類似動脈樣射血。清除明膠海綿以及血凝塊，徹底止血，放置引流。予以MRI 檢查，可見減壓徹底，但脊髓彌漫性腫脹，脊髓水腫，密度較高。術后6 h，患者神經(jīng)功能部分恢復(ASIA B) ，出院時較手術前明顯改善(ASIA C) ，效果滿意(見圖1) 。

2.3 治療結(jié)果

所有患者隨訪3～45 個月，平均34 個月。患者神經(jīng)功能情況見表1(按血腫壓迫時間排列) 。血腫清除前神經(jīng)功能評分為0.89 ±0.78，血腫清除后的神經(jīng)功能評分為2.33 ±1.22。血腫清除前后神經(jīng)功能評分配對t 檢驗示兩者的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01) 。硬膜外血腫壓迫時間為(7.72 ±7.06) h，Pearson 相關性分析顯示血腫清除后神經(jīng)功能恢復率與血腫壓迫時間明顯相關(r =-0.789 6，P＜0.01，見表1) 。

圖1 典型患者影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

表1 血腫壓迫時間與神經(jīng)功能變化Tab.1 Duration of hematoma and changes in neurological function

3 討 論

3.1 術后急性硬脊膜外血腫的診斷

由于對胸椎椎管狹窄癥知識的認知及普及不夠，許多胸椎椎管狹窄癥患者就診時神經(jīng)功能惡化癥狀已經(jīng)非常明顯，甚至已經(jīng)合并不完全性或完全性脊髓損傷，因此手術風險較大。

胸椎椎管狹窄癥中黃韌帶骨化引起的椎管狹窄較為多見。目前常規(guī)的手術方法以后路全椎板減壓為主，多采用“揭蓋式”椎板減壓。多節(jié)段減壓可引起術區(qū)靜脈叢及減壓骨面的大量出血、滲血。手術中如果不注意止血，急性硬膜外血腫的發(fā)生率也比較高，可使神經(jīng)功能進一步惡化，影響手術的療效。如血腫形成后未能及時處理，因各種原因延誤診斷，則可能帶來災難性的后果。

延誤診斷的常見原因有術前教育不到位，手術中止血不徹底，術后觀察不細致，沒有及時發(fā)現(xiàn)術后神經(jīng)功能的惡化，對脊柱術后急性硬脊膜外血腫的認識不清，或者誤診為減壓后脊髓再灌注損傷等。一般來說，手術中脊髓監(jiān)護的改變或者是患者術后即刻神經(jīng)癥狀加重，多為術中損傷所為。而術后患者神經(jīng)功能改善后再次出現(xiàn)短時間內(nèi)神經(jīng)功能進行性惡化，并合并切口皮膚張力增高，引流量少，引流管阻滯，則高度提示術區(qū)血腫形成、脊髓受壓。值得注意的是術后急性硬膜外血腫患者的脊髓神經(jīng)功能加重多為軟癱，而非上運動神經(jīng)元表現(xiàn)，考慮可能與硬膜外壓迫、脊髓損傷有關。本組所有病例均表現(xiàn)為軟癱。

對于胸椎椎管狹窄癥后路手術減壓后2～8 h，患者出現(xiàn)麻醉蘇醒后癥狀一過性好轉(zhuǎn)，再次出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能進行性惡化，檢查患者以軟癱表現(xiàn)為主，并合并切口皮膚張力增高、引流量少、引流管阻滯，應高度考慮為急性硬膜外血腫。必要時CT 和MRI檢查可以用于明確診斷，MRI 對術后硬膜外血腫的診斷具有特異性［9-11］。

診斷時應鑒別脊髓減壓術后脊髓反應性水腫所致的脊髓癥狀暫時性加重，此癥狀一般在術后2～3 d出現(xiàn)，神經(jīng)癥狀加重較輕，且呈非進行性。MRI檢查還可以排除脊髓減壓后再灌注損傷以及脊髓血管栓塞等所致的神經(jīng)功能障礙，雖然都可以表現(xiàn)為軟癱，但再灌注損傷手術部位無硬膜外壓迫，只是髓內(nèi)信號不正常。

3.2 術后急性硬脊膜外血腫的治療

懷疑急性硬膜外血腫的患者應在最短的時間內(nèi)盡快再次手術探查，清除血腫、脊髓減壓、止血、引流。只要減壓及時，絕大多數(shù)患者可恢復到原術后水平或更好。延誤治療結(jié)果將是災難性的。脊髓受壓越重、時間越長恢復越困難。本組9 例患者(術后血腫壓迫時間為2～24 h，平均8 h) 中有6 例，在8 h 之內(nèi)進行了再次手術。該9 例患者手術后即刻恢復4 例，1 周內(nèi)恢復2 例，2 周內(nèi)恢復1 例，3 個月和6 個月后恢復各1 例。本組患者隨訪3～42 個月發(fā)現(xiàn)血腫清除后神經(jīng)功能評分與血腫壓迫時間呈負相關，與以往報道的結(jié)果一致［2-6］。

出現(xiàn)脊髓神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重時，應當注意內(nèi)科處理，常規(guī)甲基強的松龍沖擊，高壓氧治療，雖然目前沒有明確其療效，但是對于急性硬膜外血腫導致的脊髓功能損傷的恢復還是有一定的幫助。本組9例患者血腫清除前均予甲基強的松龍沖擊治療，術后均予高壓氧治療。

3.3 術后急性硬脊膜外血腫的原因

與文獻［2］報道不同，本組9 例患者術前無肝功能不良及凝血機制障礙。手術減壓后局部滲血需要引起重視，因為止血的仔細程度與術后出血情況密切相關。文獻［12］報道28%的患者可以在相鄰節(jié)段硬膜外形成血腫，但只是壓迫不重無癥狀而已。胸椎后路減壓后手術切口的縫合需要嚴密，尤其是在一些患者，需要防止腦脊液漏等，術區(qū)出血多半是靠引流管引流，一旦引流受阻硬膜外血腫就有可能發(fā)生。本組病例因麻醉需要手術后均為平臥位，引流管可能受壓阻滯，因此導致硬膜外的血腫聚集;或患者煩躁不安，導致引流管大部拽出未及時發(fā)現(xiàn)，導致引流受阻，硬膜外積血壓迫脊髓，與文獻［6-7］報道結(jié)果一致。術中止血不徹底也是術后急性硬脊膜外血腫的一個主要原因，本組病例中有2 例術區(qū)內(nèi)有活動性出血。有1 例患者血腫清除時發(fā)現(xiàn)原手術術中留置的明膠海綿在硬膜外形成一層凝血塊，之下的椎板減壓斷面仍在滲血，而引流管都位于明膠海綿凝血塊的淺層，明膠海綿有可能在出血與引流之間形成一層阻擋，建議明膠海綿在切口縫合前予以清除［13-16］。

3.4 術后急性硬脊膜外血腫的預防

術前肝功能異常、凝血機制不全及高血壓未控制者不宜手術，長期服用阿司匹林者應于術前4 d停用;術中止血要嚴密，骨面出血可用骨蠟止血，手術中的止血至關重要，尤其是在硬膜切除的患者，如果形成血腫壓迫，硬膜不完整的患者對血腫敏感，恢復期長，恢復情況不如硬膜完整的患者。本組1 例患者術中找不到硬膜組織，椎板與硬膜結(jié)合在一起，無奈部分切除硬脊膜，切除范圍為1 個椎板區(qū)域，保留軟脊膜，手術后2 h 出現(xiàn)癥狀，呈軟癱，ASIA 分級A 級，急癥手術清除血腫，術后2 周開始運動恢復，進行康復后出院時下肢功能恢復至C 級。

胸椎椎管狹窄癥是較為復雜的疾患之一，手術風險較高，術后應當密切觀察患者神經(jīng)功能情況，發(fā)現(xiàn)情況盡早處理。術中脊髓監(jiān)護必不可少，對于硬膜粘連可手術切除，但應注意保留軟脊膜，這樣可以緩解相當?shù)膲毫?，當然手術中骨塊的曠置也是一種選擇。切口縫合前明膠海綿最好清除。術后引流通暢最重要，建議采取以下措施：放置2 根不易變形引流管，分別從切口兩端或兩側(cè)引出;術后宜側(cè)臥以免仰臥時擠壓引流管; 術后嚴密觀察引流情況與下肢神經(jīng)功能情況，保持引流管不折不脫。如果發(fā)現(xiàn)下肢神經(jīng)功能障礙，應盡早手術以獲得良好的功能恢復。

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