俞 陽(yáng)，范海泉，陳 銘，黃宏杰

脊柱骨折常發(fā)生在脊柱的胸腰段(T10～L2) ，該節(jié)段是脊柱結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化的關(guān)鍵鏈和轉(zhuǎn)折點(diǎn)［1］，流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)骨折多發(fā)部位依次為L(zhǎng)1、T12和L2［2］。后路短節(jié)段固定是治療胸腰椎骨折廣泛應(yīng)用術(shù)式之一，療效滿意，但遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)椎體高度降低、內(nèi)固定器松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。目前經(jīng)傷椎置釘?shù)姆绞揭痍P(guān)注，本文就是否經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定對(duì)胸腰椎骨折治療效果的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007 年1 月～2010 年12 月，本院采用經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折52 例，其中男34 例，女18 例;年齡為22～74 歲，平均43.9 歲;其中跨傷椎組(A 組)34 例，經(jīng)傷椎組(B 組) 18 例。損傷節(jié)段：T114 例，T1212 例，L131 例，L25 例。按AO 的Magerl 和Aebi 胸腰椎骨折分類［3］：A 型(椎體壓縮骨折)50 例，B 型(脊柱前或后部分牽伸性損傷)2 例。致傷原因：高處墜落傷49 例，交通事故3例。并發(fā)其他部位損傷27 例。入院時(shí)脊髓神經(jīng)功能按Frankel 分級(jí)［4］：C 級(jí)2 例，D 級(jí)2 例，E 級(jí)48例。手術(shù)時(shí)間在傷后6 h～7 d 進(jìn)行，平均2.6 d。所有病例均使用史賽克公司的Xia 和Diapasom 椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定，其中2 例行椎管探查減壓術(shù)。手術(shù)前后均做X 線、CT 和MRI 檢查，術(shù)中做透視了解復(fù)位和內(nèi)固定情況。

1.2 手術(shù)方法

采用脊柱后正中切口，以傷椎為中心暴露上下各1 個(gè)節(jié)段，行椎板骨膜下剝離，向兩側(cè)剝離骶脊肌至橫突。A 組在傷椎上下各1 個(gè)椎體，根據(jù)椎弓根解剖關(guān)系確定椎弓根螺釘置入點(diǎn)，置入2 枚椎弓根螺釘，進(jìn)釘深度為45 mm。B 組在傷椎上下各1 個(gè)椎體，置入2 枚椎弓根螺釘，進(jìn)釘深度為45 mm，再在傷椎均經(jīng)雙側(cè)椎弓根置入短釘35 mm。安棒撐開(kāi)復(fù)位并矯正畸形。有神經(jīng)癥狀的患者在復(fù)位內(nèi)固定后行椎管探查減壓，椎板開(kāi)窗。所有病例做固定節(jié)段后外側(cè)植骨或椎板上植骨(未行椎管探查減壓病例) ，植骨采用自體骨或自體異體混合骨。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)使用抗生素5 d，術(shù)后第2 天拔出引流管，術(shù)后第1 天開(kāi)始下肢功能鍛煉，1 周后下床保護(hù)下行走，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)配戴腰圍。對(duì)于年齡＞50 歲的患者，特別是女性絕經(jīng)患者，予以抗骨質(zhì)疏松治療，肌肉注射鮭魚(yú)降鈣素2～4 周，口服鈣劑和二磷酸鹽類藥物。采用Frankel 分級(jí)評(píng)定手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 主要觀察指標(biāo)

采用傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)側(cè)位X 線片上傷椎前緣高度; 測(cè)量相鄰上下椎體前緣高度，取平均值為正常椎體高度。椎體高度丟失率=(正常椎體高度-傷椎椎體高度) /正常椎體高度×100%。傷椎后凸Cobb 角為傷椎上下終板連線夾角。應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)［5］對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估患者疼痛程度。

2 結(jié) 果

患者均獲得0.5～4 年隨訪，平均2.1 年?；颊咦≡簳r(shí)間為7～30 d，平均16.8 d; 手術(shù)時(shí)間80～150 min，平均105 min;術(shù)中出血量280～800 mL，平均430 mL;以上數(shù)據(jù)2 組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，患者切口均Ⅰ期愈合。

經(jīng)手術(shù)復(fù)位，傷椎上下終板成角、椎體前緣高度的比值均明顯改善，椎體前緣高度恢復(fù)3～19 mm，平均12.6 mm。與術(shù)后相比，末次隨訪時(shí)A 組有11例椎體前緣高度降低，4 例內(nèi)固定失敗;B 組有3 例椎體前緣高度降低，無(wú)內(nèi)固定失敗發(fā)生。

2 組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角比較見(jiàn)表1、2。2 組術(shù)前傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角與術(shù)后及末次隨訪相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。術(shù)后傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角與末次隨訪相比，A 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，B 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。2 組之間比較，術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)傷椎椎體高度丟失率和傷椎后凸Cobb 角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。2組之間比較，術(shù)前與末次隨訪傷椎椎體高度丟失率差值及傷椎后凸Cobb 角差值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表3) 。2 組之間比較，內(nèi)固定失敗情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) 。

表1 傷椎椎體高度丟失率Tab.1 Height loss of injured vertebrae

表2 傷椎后凸Cobb 角Tab.2 Cobb’s angle of injured vertebrae

表3 術(shù)前與末次隨訪傷椎椎體高度丟失率、傷椎后凸Cobb角差值比較及內(nèi)固定失敗情況比較Tab.3 Comparison of height loss of compressed vertebral bodies，Cobb’s angle and fixation failure before operation and at final follow-up

所有患者術(shù)前VAS 評(píng)分平均8.4 分;術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低，平均3.1 分; 末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分平均1.0 分。脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，1 例C 級(jí)病例恢復(fù)至D 級(jí)，其他病例無(wú)變化，無(wú)術(shù)中脊髓神經(jīng)損傷病例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 L1 骨折患者影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a patient with L1 fracture

3 討 論

對(duì)于胸腰椎骨折，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定可提供三維矯正和堅(jiān)固的內(nèi)固定［6］，具有力學(xué)強(qiáng)度大、穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，極大改善了脊柱后路融合的療效［7］。椎弓根螺釘最初由Roy-Camile 和Demeulenaer發(fā)明，Dick 在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展出短節(jié)段的后路脊柱內(nèi)固定器［8］。后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)即椎弓根釘通過(guò)傷椎上下相鄰各1 個(gè)正常椎體擰入起到錨定作用，這種錨定是通過(guò)短節(jié)段內(nèi)椎弓根釘和縱向連接棒的撐開(kāi)、加壓等作用力提供三維矯正和堅(jiān)固的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常序列［9］，同時(shí)最大程度地保留了脊柱的活動(dòng)節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能達(dá)到的［10］。當(dāng)后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)未完全斷裂時(shí)，通過(guò)撐開(kāi)傷椎上下椎體，借助后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環(huán)和軟組織牽引骨塊使其復(fù)位。文獻(xiàn)［11］表明軸向撐開(kāi)力是使椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位的主要力量，特別是胸腰椎骨折脫位時(shí)，通過(guò)軸向撐開(kāi)復(fù)位更加重要。

后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)運(yùn)用多年來(lái)，術(shù)后出現(xiàn)的椎體塌陷、后凸畸形和釘棒松動(dòng)斷裂等問(wèn)題引起廣泛觀注。McLain 等［12］報(bào)道應(yīng)用短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折，19 例患者中10 例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，而且內(nèi)固定失敗大多發(fā)生在術(shù)后6 周內(nèi)。本研究跨傷椎組中有11 例發(fā)生椎體前緣高度的降低，4 例發(fā)生內(nèi)固定失敗。究其原因：①胸腰段是脊柱活動(dòng)的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，負(fù)重應(yīng)力集中于此，跨節(jié)段固定，負(fù)荷大部分集中在2 枚椎弓根螺釘之間，易造成應(yīng)力疲勞，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。②McLain 等［12］的研究認(rèn)為后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后，雖然X 線片示椎體高度恢復(fù)，但椎體內(nèi)被擠壓后破壞的骨小梁無(wú)法復(fù)位，傷椎內(nèi)存在空隙，即“蛋殼樣”椎體，尤其是爆裂型骨折，髓核和破碎的終板擠入椎體內(nèi)影響椎體愈合。前中柱不穩(wěn)造成后路內(nèi)固定器持續(xù)負(fù)荷，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和椎體高度丟失。內(nèi)固定失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)是椎弓根釘和/或連接棒的移位、斷裂，釘帽的脫落，造成椎體復(fù)位高度的丟失。進(jìn)而有學(xué)者提出了經(jīng)傷椎的6 枚短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定。

經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定在生物力學(xué)上是否可行。①椎弓根是椎體最堅(jiān)強(qiáng)的部分，Hirano等［13］發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘固定大部分的強(qiáng)度在椎弓根部，椎弓根提供≥60%的拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，說(shuō)明通過(guò)短釘行傷椎椎弓根固定脊柱能獲得復(fù)位和穩(wěn)定。②呂夫新等［14］通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)6 釘固定(經(jīng)傷椎固定) 較4 釘固定可增加脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，有助于椎體高度保持和復(fù)位。Dick 等［15］也報(bào)道在牛腰椎模型上行6 釘固定和4釘固定生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較，發(fā)現(xiàn)6 釘固定具有明顯優(yōu)勢(shì)，軸向承載能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%，說(shuō)明6 釘固定比4 釘固定有更好的穩(wěn)定性和強(qiáng)度。③傳統(tǒng)的跨傷椎短節(jié)段4 釘固定形成雙平面的平行四邊形和懸掛效應(yīng)，使傷椎楔形變矯正不滿意且易丟失，并且水平移位矯正困難;而6 釘形成3 個(gè)平面，力學(xué)上降低了內(nèi)固定平行四邊形和懸掛效應(yīng)，減少應(yīng)力集中，維持傷椎的后凸矯正效果，糾正傷椎的水平移位。但是魏富鑫等［16］通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)卻得出傳統(tǒng)4 釘固定與6釘固定在脊柱前屈、后伸、左右側(cè)彎、左右軸向旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)范圍及剛度值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)傷椎置釘組病例僅3 例出現(xiàn)椎體前緣高度降低且無(wú)內(nèi)固定失敗，說(shuō)明經(jīng)傷椎6 釘固定能夠增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，維持后凸畸形矯正的效果。本研究中有多個(gè)病例隨訪時(shí)出現(xiàn)椎體前緣高度降低和內(nèi)固定失敗，可能與病例大多數(shù)是青壯年、農(nóng)民工，手術(shù)0.5年后繼續(xù)參與體力勞動(dòng)有關(guān)。

應(yīng)用后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定的適應(yīng)證，本研究主要選擇前中柱損傷而不是三柱損傷伴有旋轉(zhuǎn)的病例，按AO 分型為以椎體壓縮的A 型為主和部分B 型骨折，并且傷椎兩側(cè)椎弓根相對(duì)完整。但對(duì)于前柱破壞嚴(yán)重?zé)o重建條件的，應(yīng)避免短節(jié)段內(nèi)固定。田耘等［17］隨訪了134 例胸腰段骨折后路椎弓根固定患者，對(duì)比短節(jié)段固定組和長(zhǎng)節(jié)段固定組鄰近椎體上下終板夾角矯正和丟失、傷椎椎體上下終板夾角矯正和丟失及手術(shù)療效，認(rèn)為AO分型中A 型和B1 型骨折可以選擇短節(jié)段固定，B2、B3 及C 型骨折應(yīng)考慮長(zhǎng)節(jié)段固定。

內(nèi)固定后植骨充分與否關(guān)系到遠(yuǎn)期治療的效果。最終的穩(wěn)定需通過(guò)植骨融合來(lái)實(shí)現(xiàn)，內(nèi)固定的作用是短暫的。如不進(jìn)行有效植骨，有可能在晚期發(fā)生內(nèi)固定疲勞失敗或骨折椎體的塌陷和矯正度的丟失［18］。也有研究顯示不減壓非融合治療胸腰椎骨折與植骨融合組效果無(wú)明顯差異［19］。本研究中對(duì)于未做椎管減壓的患者在椎板上植骨; 做椎管減壓的患者在橫突間植骨。

本文為2 組對(duì)照設(shè)計(jì)的臨床研究，經(jīng)傷椎置釘椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，因此對(duì)于經(jīng)傷椎置釘是否比跨傷椎置釘遠(yuǎn)期固定更穩(wěn)固，脊柱序列的恢復(fù)和后凸畸形的改善是否更加理想，仍有待進(jìn)一步的臨床觀察與總結(jié)。

總之，對(duì)于胸腰椎骨折，短期隨訪顯示后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定較跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定有更好的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，能顯著減少術(shù)后傷椎前緣高度降低和內(nèi)固定失敗的發(fā)生。雖然經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，但隨著椎弓根內(nèi)固定理論和技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)會(huì)逐步完善。

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