羅慶鋒 石 蕾 唐永蓮 許 樂(lè)

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730)

大腸息肉是老年人的常見(jiàn)疾病，與大腸癌關(guān)系密切，去除大腸息肉是預(yù)防大腸癌的主要措施;內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是最常用的處理方法，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后出血。因老年患者體弱且并發(fā)疾病多，一旦出血，其后果更加嚴(yán)重。因此，研究老年人大腸息肉的臨床特征，如何合理選用不同的內(nèi)鏡治療方法，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。本文旨在探討老年人大腸息肉的臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡下處理的策略和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 老年組:我科2009年1月至2010年7月門(mén)診及病房診治的行結(jié)腸鏡檢查的老年人(≥60歲)1 463例，檢出大腸息肉407例(檢出率27.8%)共941枚，其中男275例，女132例，年齡60～94〔平均(74.4±12.9)〕歲。中青年組:同期中青年人(＜60歲)行腸鏡檢查3 576例，檢出大腸息肉225例(6.3%)共305枚，其中男128例，女97例，年齡20～59(平均47.9)歲。

1.1.2 儀器設(shè)備 采用Olympus QF-240/260型及富士能4400電子結(jié)腸鏡、ERB型氬氣發(fā)生器，電燒器、活檢鉗、圈套器、內(nèi)鏡注射針、三爪鉗、金屬止血夾等相關(guān)輔助器械。

1.2 診治方法 治療前檢測(cè)血常規(guī)和出凝血時(shí)間，服用阿司匹林等抗血小板或其他抗凝藥物者術(shù)前停藥1 w。檢查前應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)或洗腸鹽進(jìn)行清腸等常規(guī)準(zhǔn)備。循腔進(jìn)鏡至回盲部，然后邊退鏡邊進(jìn)行全結(jié)腸觀察，對(duì)發(fā)現(xiàn)的息肉明確數(shù)目和解剖部位，估計(jì)測(cè)量大小，觀察表面和基蒂特征。根據(jù)息肉大小、形態(tài)的不同，選用不同的方法進(jìn)行治療:微小息肉(直徑≤0.5 cm)，可在腸鏡下用活檢鉗夾除;直徑＞0.5 cm但＜1 cm、有蒂或亞蒂的小息肉，采用圈套器給予高頻電一次性切除;直徑≥1 cm、大的廣基或壓蒂息肉可黏膜下注射生理鹽水后一次或分次切除;大的長(zhǎng)蒂息肉可予尼龍繩套扎后電切除或電切除后放置金屬夾預(yù)防遲發(fā)出血;巨大廣基息肉或癌變者不適合內(nèi)鏡下切除，取活檢送病理診斷，以后手術(shù)治療。治療時(shí)將圈套器或活檢鉗經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入，在內(nèi)鏡直視下張開(kāi)，直接夾除息肉或用圈套器套住息肉根部，然后輕輕將圈套器收緊，使之與息肉緊密接觸，調(diào)節(jié)息肉與鏡頭的位置，選擇電凝或混合電流(3.0～4.0)通電行息肉摘除，殘端根據(jù)情況可用氬氣處理，標(biāo)本回收后送病理檢查。多發(fā)性息肉分次由近端到遠(yuǎn)端進(jìn)行摘除。記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及處理情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 大腸息肉的分布 直腸、乙狀結(jié)腸均是結(jié)腸息肉的好發(fā)部位，老年人較中青年人右半結(jié)腸息肉明顯增多。見(jiàn)表1。

2.2 大腸息肉的數(shù)目、大小、形態(tài) 老年組多發(fā)性息肉較中青年組明顯增多，≥2 cm的息肉及分葉狀息肉比例相對(duì)增多。見(jiàn)表2。

2.3 息肉的病理類(lèi)型 老年人及中青年組腺瘤比例分別為63.0%及46.2%，二者有顯著差異(P＜0.05)。老年人及中青年組息肉伴癌變率有顯著差異(P＜0.05)。老年組息肉伴癌變1例來(lái)源于增生性息肉，其余均來(lái)源于腺瘤，其中絨毛狀腺瘤癌變15枚，管狀腺瘤癌變8枚，絨毛管狀腺瘤癌變10枚;有6例是活檢病理報(bào)告為腺瘤而息肉切除后病理結(jié)果為腺瘤伴癌變。而中青年組絨毛狀腺瘤癌變3枚，管狀腺瘤癌變1枚，絨毛管狀腺瘤癌變2枚，炎性息肉及增生性息肉未見(jiàn)癌變。見(jiàn)表3。

表1 息肉在各大腸段的分布情況〔枚(%)〕

表2 大腸息肉的數(shù)目、大小和形態(tài)〔枚(%)〕

表3 大腸息肉的病理類(lèi)型和癌變情況〔枚(%)〕

2.4 大腸息肉的治療及并發(fā)癥情況 老年組407例941枚息肉中，活檢鉗除662枚(70.3%)，高頻電切223枚(23.7%)，因癌變或息肉較大需外科手術(shù)治療56枚(6.0%)。效果及并發(fā)癥:均成功切除息肉，無(wú)治療相關(guān)腸穿孔及死亡病例。老年組內(nèi)鏡治療后，有7例并發(fā)出血，均為套圈電切術(shù)后出血，活檢鉗除者未見(jiàn)出血并發(fā)癥;其中，早發(fā)性出血(EPPB)(術(shù)中至術(shù)后24 h內(nèi))2例，遲發(fā)性出血(DPPB)(術(shù)后24 h以上至2 w)5例;4例為單發(fā)息肉，3例為多發(fā)息肉;6例息肉直徑1 cm以上，其中息肉直徑超過(guò)2 cm的有4例;2例為無(wú)蒂息肉;有3例為術(shù)后放置止血夾預(yù)防出血;5例并發(fā)高血壓，4例并發(fā)糖尿病;1例因術(shù)前一直誤服阿司匹林且未停用;1例術(shù)后第3天開(kāi)始恢復(fù)抗血小板藥物，術(shù)后第19天出現(xiàn)消化道出血?；颊弑憩F(xiàn)為便鮮血或暗紅色血，急癥腸鏡下多表現(xiàn)為息肉殘端滲血、滴血或新鮮血痂;4例不同程度血紅蛋白下降;3例經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療好轉(zhuǎn);4例采用急診結(jié)腸鏡下注射、噴灑藥物或放置金屬夾止血等方法止血，無(wú)血管造影栓塞及外科手術(shù)治療。中青年組305枚息肉中，活檢鉗除232枚(76.1%)，高頻電切63枚(20.6%)，外科手術(shù)治療10枚(3.3%)，術(shù)后有2例并發(fā)出血，均為直徑1 cm以上息肉，1例保守治療后好轉(zhuǎn)，1例急診腸鏡放置金屬夾后止血。

3 討論

老年人大腸息肉的檢出率各家報(bào)道不一〔1，2〕，多為15% ～45%，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高。大腸息肉好發(fā)于直腸及乙狀結(jié)腸，但老年人升結(jié)腸及橫結(jié)腸息肉的發(fā)病率卻明顯高于中青年人。因此，老年人大腸鏡檢查應(yīng)盡量檢查全大腸，不能只局限于遠(yuǎn)端大腸病變;另一方面，因右半結(jié)腸腸壁薄、位置深、腔內(nèi)糞渣多等原因，息肉切除時(shí)并發(fā)癥相對(duì)其他部位多，因此應(yīng)引起重視。

病理學(xué)檢查是最終的診斷和隨訪的重要依據(jù)。何晉德等〔3〕研究顯示電切前息肉活檢組織與電切后整體息肉組織的病理診斷存在明顯的差異，不符合率占33.3%?；顧z對(duì)于腺瘤性息肉的大體類(lèi)別判斷仍較準(zhǔn)確，但對(duì)腺瘤性息肉的具體分型差異較大，不符合率占23.9%。對(duì)于電切前活檢診斷為炎性息肉的病例尤其要注意，由于有的息肉表面存在糜爛，因而影響了活檢的病理診斷，所以活檢診斷為炎性息肉的患者電切前后的病理診斷存在較大差異，不符合率達(dá)60%。因此對(duì)于切除后的息肉標(biāo)本(特別是右半結(jié)腸息肉容易丟失)應(yīng)盡量回收送檢，以免遺漏重要的病理信息而影響進(jìn)一步處理。

息肉的惡變與其大小、形態(tài)及病理類(lèi)型有關(guān)，息肉體積大、基底部寬、絨毛成分多、表面糜爛出血、結(jié)節(jié)狀或分葉狀容易癌變〔1，4〕。大腸癌的發(fā)生與大腸腺瘤性息肉有密切的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道直徑1～2 cm的腺瘤性息肉惡變率為10%左右，而直徑≥2 cm的腺瘤惡變率接近50%〔4〕。一般認(rèn)為隨著腺瘤的增大，腺瘤中的絨毛狀成分逐漸增多，不典型增生加重，因而絨毛狀腺瘤較管狀腺瘤更容易發(fā)生癌變。

國(guó)外研究顯示，考慮到發(fā)展為高級(jí)腺瘤的概率低及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于微小息肉(≤0.5 cm)或小息肉(0.6～1 cm)是否需要處理存在爭(zhēng)議〔5〕;但我國(guó)目前對(duì)于大腸息肉，不論大小、部位均應(yīng)常規(guī)活檢并摘除。進(jìn)鏡時(shí)如發(fā)現(xiàn)微小息肉一般立即夾除，以免在退鏡時(shí)不易找到。文獻(xiàn)報(bào)道大號(hào)活檢鉗優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗〔6〕。小息肉以及大息肉(≥1 cm)多用內(nèi)鏡下套圈電切除，同時(shí)輔以根部注射、尼龍繩、金屬夾等。對(duì)于那些內(nèi)鏡不能摘除的巨大息肉以及有癌變的息肉則應(yīng)手術(shù)治療。

息肉切除后出血(PPB)是內(nèi)鏡下治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥〔7〕。研究表明，PPB原因有息肉、病人、操作三個(gè)方面的因素〔8〕。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括:年齡超過(guò)65歲、合并心血管疾病、慢性腎臟疾病、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、息肉直徑大于1 cm、腸道準(zhǔn)備欠佳、電凝電切模式選擇、無(wú)意中切除等。預(yù)防出血方法包括息肉根部注射、應(yīng)用止血夾、結(jié)扎裝置等方法，但是其效果各家研究爭(zhēng)議較大。在息肉因素中與出血相關(guān)最明顯的因素為息肉直徑，而與息肉形態(tài)、組織學(xué)特征、切除方法無(wú)明顯關(guān)系;在病人因素中與延遲出血相關(guān)最明顯的是高血壓病史，而且出血間隔時(shí)間延長(zhǎng)〔9〕。PPB老年人多合并高血壓、糖尿病、血管硬化，一旦出血不易自止，小量出血者可以?xún)?nèi)科藥物保守治療;而出血較多者，急診腸鏡檢查并進(jìn)行止血是可行、有效的方法。

息肉切除后必須進(jìn)行隨訪。隨訪有兩個(gè)目的:一是查出并摘除上次檢查遺漏的或新的息肉;另外，確立患者是否有形成晚期腺瘤的趨勢(shì)。關(guān)于息肉術(shù)后的隨訪間隔，各家報(bào)道不一。一般認(rèn)為，單個(gè)腺瘤切除術(shù)后1年隨訪1次，如檢查陰性者每3年隨訪1次;多個(gè)腺瘤切除、腺瘤＞2 cm，腺瘤伴有不典型增生或伴原位癌、廣基的絨毛狀或混合性腺瘤者為復(fù)發(fā)的高?；颊?，每3～6個(gè)月復(fù)查1次，陰性則每1年復(fù)1次，連續(xù)兩次陰性者改為每3年復(fù)查1次，隨訪時(shí)間不少于15年。過(guò)去認(rèn)為增生性息肉不列入隨訪計(jì)劃，后長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)其有癌變可能，因此，在這類(lèi)人群中也應(yīng)全面檢查和隨訪。

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〔2011-09-05收稿 2012-04-20修回〕