林紹城 徐尚華

穩(wěn)定性心絞痛是臨床常見(jiàn)的疾患，若未進(jìn)行防治，?？烧T發(fā)急性心血管事件，而對(duì)其冠脈病變程度與危險(xiǎn)分層缺乏經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)便的指標(biāo)［1］，近年研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C(cystatinC，CysC)與心血管事件密切相關(guān)［2］，而用CysC評(píng)價(jià)穩(wěn)定性心絞痛的病變程度的研究甚少;中醫(yī)辨證主要依據(jù)主癥及舌脈象，缺乏客觀化的生化指標(biāo)，因此研究證候客觀化，對(duì)臨床辨證有指導(dǎo)意義，現(xiàn)述CysC與穩(wěn)定性心絞痛冠脈病變程度及其中醫(yī)證型的相關(guān)性研究如下。

1.材料與方法

1.1 材料 收集我院心內(nèi)科100例穩(wěn)定性心絞痛患者為患病組，及院內(nèi)體檢中心的30例健康者為對(duì)照組。

1.2 診斷方法 患病組參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年發(fā)布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［1］，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診;對(duì)照組經(jīng)詳細(xì)體格檢查及各理化檢查，排除主要臟器、系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)性病變及其他炎癥性疾病的健康體檢者。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)》［3］。證型分為標(biāo)實(shí)證:痰濁證、血瘀證、氣滯證、寒凝證;本虛證:氣虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、陽(yáng)脫證。

1.4 收集基本資料 需空腹12小時(shí)以上于清晨靜脈采血，血清CysC采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定，單位mg/L，并測(cè)腎功小球率過(guò)濾(GFR)、尿微量白蛋白(MA)。采用Gensini評(píng)分［4］對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以SPSS13.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基本資料 患病組與對(duì)照組年齡(Age，y)、體重指數(shù)(BMI)等組間無(wú)明顯差異(P＞0.05);組間GFR、MA無(wú)明顯差異(P＞0.05)，其值均在正常范圍內(nèi)，以排除腎性因素，使組間具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患病組與對(duì)照組的基本資料

2.2 患病組血清CysC水平與Gensini積分經(jīng)線性相關(guān)性分析，提示存在正關(guān)(P＜0.01)。

2.3 患病組經(jīng)辨證確定證型，因寒凝血瘀證(2%)、陰陽(yáng)兩虛血瘀證(1%)病例過(guò)少，不納入統(tǒng)計(jì)分析;血清CysC水平在各證候的分布，經(jīng)組間比較示:痰濁血瘀證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證與其他各個(gè)證候組之間存在明顯差異(P＜0.01);氣滯血瘀證組、心血瘀阻證組、痰濁內(nèi)阻證等組之間相互比較，無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 血清CysC水平在各證型的分布

3.討論

目前研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是穩(wěn)定性心絞痛的基本病理，即動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉淀，血管內(nèi)膜灶狀纖維化，形成粥樣硬化斑塊，致動(dòng)脈血管管壁變硬，血管腔變狹窄，并引起的系列的繼發(fā)性病變;但對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的確切發(fā)病病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前的研究學(xué)說(shuō)較多［5］，如脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)、平滑肌突變學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)、內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)、單核巨噬細(xì)胞學(xué)說(shuō)等，但以上任何一種學(xué)說(shuō)均不能全面的解釋AS的發(fā)病機(jī)制。近年研究發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C與AS有關(guān)，Taglieri N［6］、Lutgens SP［7］等研究表明 CysC 是重要的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在動(dòng)脈壁蛋白溶解和抗蛋白溶解活性平衡中發(fā)揮重要作用，參與血管壁、細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解的動(dòng)態(tài)平衡，是動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂、再狹窄形成的重要影響因素。Barka T［8］研究認(rèn)為在病理狀態(tài)下，尤其是心肌缺血時(shí)，CysC被釋放出來(lái)，對(duì)從壞死或者炎癥細(xì)胞釋放出來(lái)的組織蛋白酶的活性起到抑制調(diào)節(jié)作用，保護(hù)組織細(xì)胞。本研究示患病組血清CysC水平較健康組有顯著升高，與Gensini積分經(jīng)過(guò)線性分析示二者存在正相關(guān)，即血清CysC水平越高，提示冠狀動(dòng)脈血管病變?cè)街兀c周敬等［9］的研究相似:其研究指出血清CysC水平在冠心病冠脈多支病變組比較單支病變組明顯升高。綜上所述，可以考慮血清胱CysC水平作為臨床評(píng)價(jià)穩(wěn)定性心絞痛的冠脈病變程度的參考依據(jù)，及臨床預(yù)防與治療的參考。

穩(wěn)定性心絞痛據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇，認(rèn)為其基本病因病機(jī)是心脈痹阻，病理性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，且目前對(duì)穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)證型辯證無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在證型要素分布中:血瘀所占比例最大，其次為痰濁;在本虛證中，以氣虛所占最大;復(fù)合證型以痰濁血瘀證為主;此與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果相似［10］:其提示在證候要素中以血瘀、痰濁、氣虛為主，且證候間錯(cuò)雜。其原因認(rèn)為心脈痹阻是胸痹的基本病機(jī)，貫穿疾病的全程，及考慮因地域的差異性，南方以濕熱為主，而痰濁的形成與濕熱邪極其相關(guān);因“精血同源”，瘀由血生，痰由津生，血瘀可使津液運(yùn)輸、分布受影響，凝聚形成痰濁，而痰濁又可阻滯血運(yùn)行，形成血瘀，故痰濁、血瘀是相互之間的致病因素又是致病產(chǎn)物，并有研究證明血瘀與痰濁貫穿于整個(gè)疾病的發(fā)展過(guò)程［11］，故臨床多出現(xiàn)痰濁血瘀證;因胸痹病機(jī)轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?，也可因虛致?shí)，故常見(jiàn)虛實(shí)夾雜。本研究觀察血清CysC水平在穩(wěn)定性心絞痛的各復(fù)合證候中分布，發(fā)現(xiàn)痰濁血瘀證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證與其他各組之間分成明顯，對(duì)臨床的中醫(yī)辯證分型的客觀化有指導(dǎo)意義;而氣滯血瘀證組、心血瘀阻證組、痰濁內(nèi)阻證組等各組之間比較，無(wú)臨床參考意義。綜上所述，可以考慮血清CysC水平作為部分的穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)辨證分型的客觀化參考指標(biāo)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35(3):195－205.

2 Ix JH，Shlipak M G，Chertow G M，et al.Association of cystatin c with mortality，cardiovascular events，and incident heart failure among personswith coronary heart disease［J］．Circulation，2007，115(2):173－179.

3 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì).冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［J］．中西醫(yī)結(jié)合志，1991，11(5):257.

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