林守學(xué) 林德奇 黃開(kāi)健 鄭育斌

現(xiàn)今的研究表明，急性冠脈綜合征患者的心功能、心肌缺血嚴(yán)重程度及惡性室性心律失常的發(fā)生與QT離散度(QTd)和心率變異性(HRV)密切相關(guān)，并且心功能直接影響患者的QTd和HRV，對(duì)患者的預(yù)后非常重要。本文采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定心功能，心電圖測(cè)定QTd及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)定HRV，觀察大株紅景天注射液對(duì)急性冠脈綜合征患者心功能和心肌保護(hù)的作用。

1．材料和方法

1．1 材料 全部病例均為2008年6月至2011年2月收住入院的患者共110例，年齡65～90歲，平均年齡69歲，發(fā)病時(shí)間均小于72小時(shí)，住院時(shí)間2～6周，隨機(jī)分為大株紅景天治療組(60例)和對(duì)照組(50例)。

1．2 治療方法 治療組入院后立即靜脈點(diǎn)滴大株紅景天注射液10ml加入生理鹽水250ml中，每日1次，共14日，對(duì)照組不用大株紅景天注射液，兩組患者均按有無(wú)溶栓適應(yīng)癥選擇溶栓治療，治療組溶栓26例，共4例無(wú)臨床再通指標(biāo)，對(duì)照組溶栓24例，共3例無(wú)臨床再通指標(biāo)，兩組差異無(wú)顯著性，其余治療如硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、抗凝抗血小板藥物等的應(yīng)用兩組無(wú)差別，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑只要無(wú)禁忌癥都足量應(yīng)用，故兩組治療除大株紅景天外，其他具有可比性。

1．3 觀察方法 于入院即刻(用藥前)和入院15天(用藥后)分別記錄心臟超聲、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，入院后前5天進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，分別測(cè)定射血分?jǐn)?shù)(EF)、DTd、HRV各項(xiàng)指標(biāo)，并結(jié)合心電監(jiān)護(hù)、心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖計(jì)數(shù)惡性室性心律失常的倒數(shù)及住院期間心臟性死亡的例數(shù)。①Q(mào)Td的測(cè)量及計(jì)算方法:QTd是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最大QT間期(QTmax)與最小(QTmin)的差值。T波顯示不清楚或T-U分界不明顯的導(dǎo)聯(lián)予以剔除，能測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)應(yīng)大于8個(gè)，其中胸導(dǎo)聯(lián)不得少于3個(gè)。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)均連續(xù)測(cè)量3個(gè)QT和RR間期，取其均值，采用如下公式計(jì)算:QTd=(QTmax-QTmin)/RR。②HRV的測(cè)定:根據(jù)歐洲心血管病學(xué)會(huì)和北美起搏電生理學(xué)會(huì)共同組成的專(zhuān)家委員會(huì)推薦的方法和指標(biāo)，選用指標(biāo)為NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)(NN間期指所有正常竇性心律的相鄰QRS波群的間期)、短時(shí)程平均NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、連續(xù)NN間期均方差值的均方根(RMSSD)。心房顫動(dòng)的病例不列入分析。③心功能EF的測(cè)定:心臟超聲檢查使用西門(mén)子152型超聲心動(dòng)圖儀，入院后即刻檢查，入院15天進(jìn)行復(fù)查，分別在心尖四腔圖和心尖兩腔圖上描記左心室收縮末期和等容收縮期的心內(nèi)膜，輸入自動(dòng)分析系統(tǒng)，根據(jù)Simpson法自動(dòng)測(cè)出EF值。④住院期間惡性室性心律失常和心臟性死亡例數(shù)的記錄:惡性室性心律失常指室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)及頻發(fā)多源室性早搏;心臟性死亡指因惡性室性心律失常、心臟破裂、心力衰竭等心臟原因引起的死亡，入院24小時(shí)內(nèi)死亡不列入分析。

2．結(jié)果

治療組用藥14天后 QTd明顯縮短，EF、SDNN、SDANN、RMSSD明顯升高，有非常顯著性差異;對(duì)照組用藥前后上述指標(biāo)也有顯著改善。但兩組用藥前后的差值有顯著性差異，治療組改善心功能、降低QTd及提高HRV的幅度大于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組使用大株紅景天前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較(x±s)

治療組患者治療前有16例發(fā)生惡性室性心律失常，治療后只有2例;對(duì)照組患者治療前有12例發(fā)生惡性室性心律失常，治療后有5例。治療組住院期間惡性室性心律失常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性(P＜0.01)。治療組住院期間有1例因心臟原因死亡，而對(duì)照組有3例因心臟原因而死亡，兩組住院期間死亡率差異無(wú)顯著性。

3．討論

心肌細(xì)胞的正常復(fù)極過(guò)程并非完全同步，因而產(chǎn)生了心肌細(xì)胞不應(yīng)期的不均一性，缺血心肌由于這種不均一性顯著增大，因而造成了QTd的增加［1］，QTd增大容易形成折返，可造成多種致命性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等。急性冠脈綜合癥患者隨QTd增大，猝死的發(fā)生率也增高，本組有2例患者分別在發(fā)病第16～17日突發(fā)室顫猝死，死前1～2天的心電圖 QTd分別從原來(lái)的48ms、56ms上升至78ms、80ms，提示動(dòng)態(tài)觀察QTd等變化，有利于室性心律失常的防治［2，3］，HRV是反映植物神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)是否保持動(dòng)態(tài)平衡的較理想的指標(biāo)，HRV降低是預(yù)測(cè)心臟病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

急性冠脈綜合征心功能下降，心室肌各部分復(fù)極化不均勻，心臟自主神經(jīng)功能受到損害，表現(xiàn)為EF下降，QTd延長(zhǎng)和心率變異性降低，是急性冠脈綜合征后嚴(yán)重室性心律失常，心源性猝死的重要觸發(fā)因素。

大株紅景天注射液含紅景天苷(Salidroside)、酪醇(Tyrosol)、紅景天芬(Rosavin)、紅景天任(Rosarin)、紅景天素(Rosin)、多糖等有效成份。歐美國(guó)家稱(chēng)紅景天為“黃金植物(Golden Root)［4，5］”。

大株紅景天注射液具有明顯改善犬急性心肌缺血和心肌梗死的作用。大株紅景天注射液能明顯減輕犬心肌缺血程度及心肌缺血范圍，縮小心肌梗死范圍，對(duì)心肌缺血再灌注損傷有明顯的保護(hù)作用，可有效抑制心肌缺血、心肌梗死引起的血清機(jī)酸磷酸激酶(CK)及血小板血栓素B2(TXB2)水平，提高6－酮 －前列環(huán)素(6-Keto-PGF1α)含量，并提高 6-Keto-PGF1α/TXB2的比值［6，7］，心肌梗死后應(yīng)用紅景天 Flt-1 和Tie-2的表達(dá)增加，促進(jìn)血管新生(冠狀動(dòng)脈血管側(cè)支形成)，保護(hù)心肌細(xì)胞［8］。

大珠紅景天注射液靜脈注射后，即刻可明顯擴(kuò)張冠脈血管，降低冠脈阻力，顯著增加冠脈血流量，并能降低動(dòng)脈血壓，減慢心率，減小總外周阻力，從而有效的降低心臟后負(fù)荷，在不明顯增加心肌收縮力和左心室壓力的情況下，心輸出量和每博出量均明顯增加，心臟有效作功得到加強(qiáng)。同時(shí)，冠狀靜脈竇血氧含量顯著增加，心肌耗氧指數(shù)下降(犬給藥45分鐘后心肌耗氧量可下降31．37%)，從而改善心肌的供血供氧，調(diào)整心臟血管的順應(yīng)性，明顯保護(hù)心肌缺血再灌注所致的心臟功能與超微結(jié)構(gòu)的損傷等作用，對(duì)心血管系統(tǒng)起到調(diào)整和改善作用。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明，大株紅景天治療使急性冠脈綜合征患者心功能明顯改善，QTd縮短，HRV提高，惡性室性心律失常發(fā)生率下降。

1 崔長(zhǎng)琮，等．QT離散度測(cè)定和臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］．心電學(xué)雜志，1999，14(4):253．

2 Zips DP:the long QT syndrome A Rosetta stone for sympathetic related ventricular tachyarrhythmia circulation，2002，84(3):1414．

3 Higham PD，Campbell RW，QT dispersion［J］．BR Heart J，2003，71(61):508．

4 Brown RP，Gerbarg PL，Ramazanov Z．Rhodiola rosea:a phytomedicinal overview［J］．Herbalgram，2005，56:40 －52．

5 Kelly G．Rhodiola rosea:A possible plant adaptogen［J］．Alternative Medicine Review，2001，6:293 －302．

6 張?jiān)缛A，劉建勛，等．大株紅景天注射液對(duì)麻醉犬心肌缺血，心肌梗死的影響［J］．中醫(yī)雜志，2005，46(7):538 －540．

7 張?jiān)缛A，劉建勛，等．大株紅景天注射液對(duì)麻醉犬心臟血流動(dòng)力學(xué)及心肌耗氧量的影響［J］．中國(guó)中藥雜志，2005．30(13):1001－1005．

8 李劍，范維琥，等．中藥紅景天對(duì)大鼠缺血心肌Flt-1、KDR及Tie-2表達(dá)的影響［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(5):445 －448．