張 富 熊尚全

近年來，眾多學(xué)者從各方面對(duì)UAP進(jìn)行研究，意旨早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊，及時(shí)對(duì)UAP患者進(jìn)行診治。為了選擇最佳的治療方案與判斷預(yù)后，國(guó)際上研究了許多新的關(guān)于NSTEACS危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，其中全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分［1］是臨床上應(yīng)用較多的一種評(píng)分系統(tǒng)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)已經(jīng)成為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，并能評(píng)價(jià)療效及預(yù)后。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)年會(huì)上公布的SYNTAX研究［2］，提供了一種根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的工具，即SYNTAX評(píng)分［3］。SYNTAX評(píng)分是一種新的根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的積分系統(tǒng)，最終目標(biāo)在于對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的復(fù)雜性進(jìn)行分級(jí)，以期作為手術(shù)方式選擇的初步判斷手段。

1.材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) UAP診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［4］;UAP臨床危險(xiǎn)分層:參照2000年Braunwald分層標(biāo)準(zhǔn)。UAP患者CAG結(jié)果判斷CHD的標(biāo)準(zhǔn):參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)冠狀動(dòng)脈造影指南。

1.2 研究對(duì)象選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合不穩(wěn)定性心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②近期冠脈造影證實(shí)冠脈有狹窄(≥50%);③年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡＜18歲或＞80歲者;②經(jīng)查實(shí)為非不穩(wěn)定性心絞痛的其他冠心病，如慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死;③ 兼有周圍血管疾病或近半年內(nèi)腦血管血栓形成和/或栓塞性疾病患者;④兼有肝、腎、肺、甲狀腺和造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;⑤兼有各種腫瘤患者;⑥兼有各種急慢性感染性疾病患者;⑦兼有各種結(jié)締組織疾病的患者;⑧ 兼有各種自身免疫性疾病的患者;⑨近期手術(shù)或創(chuàng)傷的CHD患者;⑩ 妊娠或哺乳期婦女;○11不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷或資料不全者。

1.3 一般資料 122例UAP患者均來源于2009年4月1日至2010年5月31日福建省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者，男性72例，女性50例，年齡44～74歲，平均年齡64.41±7.74歲，進(jìn)行危險(xiǎn)分層分為:低危組38例，中危組57例，高危組27例。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 GRACE危險(xiǎn)積分:從年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、是否有已知心血管事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化等八個(gè)方面探討一種簡(jiǎn)單易行的評(píng)分方法來對(duì)急性冠脈綜合征患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后評(píng)估，采用計(jì)算機(jī)GRACE危險(xiǎn)積分計(jì)算器軟件計(jì)算出GRACE積分。冠脈病變的SYNTAX評(píng)分:根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告結(jié)果，計(jì)算機(jī)程序?qū)σ幌盗薪换サ淖詫?dǎo)性問題進(jìn)行計(jì)算而得到的。該積分法則包含了權(quán)重因子、倍增因子和附加因子。不同的冠脈節(jié)段根據(jù)其對(duì)左室血流供應(yīng)的比例具有不同的權(quán)重因子;而病變則定義為直徑≥1.5mm的血管目測(cè)的管腔直徑狹窄≥50%。達(dá)不到該標(biāo)準(zhǔn)的病變不納入SYNTAX積分，而根據(jù)病變狹窄程度只區(qū)分為閉塞(直徑狹窄100%)和非狹窄(直徑狹窄50% ～99%)，非閉塞病變和閉塞病變的倍增因子分別為2和5，用于反映經(jīng)皮介入治療的難度。另外，其他所有的不良病變特點(diǎn)具有不同附加因子。一處病變的病變SYNTAX積分等于冠脈節(jié)段的權(quán)重因子×病變程度的倍增因子+病變不良特點(diǎn)的附加因子，而患者最終的SYNTAX積分就等于所有病變的積分總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理比較分析后得出研究結(jié)果。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，三組以上樣本的數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用Ridit分析。相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析。采用雙側(cè)P＜0.05為顯著性差異。

2.結(jié)果

2.1 UAP患者各危險(xiǎn)分層組GRACE積分和SYNTAX積分的比較(見表1) UAP患者不同危險(xiǎn)分層組間的GRACE積分及SYNTAX積分均有顯著性差異 (P＜0.01)，GRACE積分:高危組＞中危組＞低危組(P＜0.01)。SYNTAX積分:高危組＞中危組＞低危組(P＜0.01)。

表1 UAP患者各危險(xiǎn)分層組SYNTAX積分和GRACE積分的比較

2.2 GRACE積分和SYNTAX積分的關(guān)系(見圖1) 經(jīng)Pearson直線相關(guān)分析，GRACE積分與SYNTAX積分有一定正相關(guān)性(r=0.644，P ＜0.01)。

圖1 觀察指標(biāo)GRACE積分和SYNTAX積分的關(guān)系

3.討論

近年來，冠心病的診治處理已從傳統(tǒng)的“診斷→治療”模式轉(zhuǎn)換為“診斷→危險(xiǎn)度分層→治療”的模式，危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷，是現(xiàn)代冠心病診療的關(guān)鍵與核心。GRACE研究［5］提供了一種根據(jù)患者臨床特征為基礎(chǔ)的急性冠脈綜合征(ACS)的評(píng)分方法，與嚴(yán)格入選的臨床試驗(yàn)不同的是GRACE評(píng)分是依據(jù)從真實(shí)的臨床病例中總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的評(píng)分。SYNTAX研究提供了一種根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的工具，其優(yōu)勢(shì)在于給我們提供了一種有據(jù)可依、精確量化的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

GRACE評(píng)分內(nèi)容包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、是否有己知心臟事件、心肌酶標(biāo)志物、心電圖ST段變化。有研究表明，GRACE評(píng)分與臨床危險(xiǎn)分層具有一定相關(guān)性［5］，本組資料亦顯示 UAP患者不同危險(xiǎn)分層組間的GRACE積分有顯著性差異 (P＜0.01)。GRACE積分:高危組(164.15±59.57)＞中危組(126.77±34.46)＞低危組(88.16±43.01)，提示年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、是否有已知心血管事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段變化等臨床情況越嚴(yán)重，患者發(fā)生重大心血管事件的可能性也越大。

SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)，通過病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)冠脈病變的復(fù)雜程度。粥樣硬化斑塊限制冠狀動(dòng)脈血流量的程度，主要與斑塊病變的幾何形態(tài)相關(guān)，包括管腔狹窄的嚴(yán)重程度和狹窄部位的長(zhǎng)度，管壁的僵硬度或部分可伸展性，以及斑塊上存在血小板聚集和血栓形成［6］。病理和冠脈研究提示，不穩(wěn)定性心絞痛患者存在血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不完全閉塞［7］。本組資料結(jié)果顯示UAP患者危險(xiǎn)分層不同組間的SYNTAX積分有顯著性差異 (P＜0.01)。SYNTAX積分:高危組(25.48±7.30)＞中危組(20.75±5.56)＞低危組(9.45±4.02)，提示SYNTAX積分越高，代表冠脈病變程度越嚴(yán)重，隨著冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)增加及程度加重，心絞痛發(fā)作時(shí)心肌缺血范圍越廣，臨床表現(xiàn)越重，臨床危險(xiǎn)分層越高。

本組資料顯示GRACE積分與SYNTAX積分有一定正相關(guān)性(r=0.644，P＜0.01)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，GRACE積分與冠脈的病變支數(shù)、狹窄程度以及病變性質(zhì)有一定的正相關(guān)性。如李振勇等［8］，郭華等學(xué)者［9］發(fā)現(xiàn)在 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分低分組中冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支居多，病變程度以輕、中度居多;在中分組中冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以多支病變?yōu)橹?，病變程度以中、重度居?而在高分組中冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以三支病變?yōu)橹?，病變程度集中在重度病變。冠脈病變支數(shù)越多，狹窄程度越重，GRACE積分也越高，提示GRACE積可間接反映冠脈病變的嚴(yán)重程度。SYNTAX積分直接反映冠脈病變的復(fù)雜程度，可見二者之間具有相關(guān)性。本組資料中出現(xiàn)少數(shù)SYNTAX積分與GRACE積分結(jié)果偏差現(xiàn)象，如在SYNTAX積分?jǐn)?shù)值低的患者中，出現(xiàn)GRACE積分?jǐn)?shù)值高的情況，并且占有一定的比例。SYNTAX評(píng)分是一個(gè)基于損傷的評(píng)分體系，僅考慮到冠狀動(dòng)脈病變的情況，GRACE評(píng)分是一個(gè)基于臨床的評(píng)分體系，如高齡、腎功能不全的患者UAP發(fā)作時(shí)GRACE積分高，但其冠狀動(dòng)脈可能是單支病變，SYNTAX積分低。因此SYNTAX評(píng)分預(yù)測(cè)死亡率不如以臨床特征為基礎(chǔ)的GRACE評(píng)分體系。目前有研究認(rèn)為，腎功能不全是患者住院率及死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］，如SYNTAX評(píng)分體系在臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上補(bǔ)充肌酐、射血分?jǐn)?shù)、年齡等臨床權(quán)重因素，可能優(yōu)化其預(yù)測(cè)性。

1 Steg PG，Goldberg RJ，GoreJ，F(xiàn)ox KA，et al.Baseline characteristies，Management Practices，and in-hosPital outeomes of Patients hosPitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)［J］．Am JCardiol，2002，90:358 －363.

2 KAHN J，STONE GW，LEON M B，et al．TCT 2008:new data lead to new directions in treating cardiovascular disease［J］．Rev Cardiovasc Med，2008，4:269 －274．

3 Georgios S，MD，Marie-angeleM，Arie PK，etal.The SYNTAX Seore:an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease［J］．Eurointervention，2005，2(1):219 －227.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，4(35):295－303.

5 Conway Morris A，Caesar D，Gray S，et al.TIMI risk score accurately risk stratifies patients with undifferentiated chest pain presenting to an emergency department［J］．Heart，2006，92(9):1333 － 1334.

6 Brown，B.G.，Bolson，E.L.，and Dodge，H.T.:Dyanamic mechanisms in human cornary stenosis［J］．Circulation，1984，70:917.

7 Davies，M.J.，Thomas，A.C.，Knapman，P.A.，Hangartner，J．R．Intramyocardial platelet aggregation in patients with unstable angina suffering sudden ischemic cardial death.Circulation［J］，1986，73:418.

8 李振勇，付強(qiáng)，王臨光，等.非ST段抬高ACS患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系［J］．河北醫(yī)學(xué)，2008，14(12):1391－1393.

9 郭華，鐘勇，江時(shí)森，等.非 ST段抬高急性冠脈綜合征患者GRACE和TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(11):1761 －1763.

10 Anavekar NS，McMurray JJ，Velazquez EJ，et al.Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomesaftermyocardial infarction［J］．N Engl JMed，2004，351:1285 －1295.