林 琳

近年來，冠心病在中國的發(fā)病率和死亡率呈迅速上升趨勢，是中國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病，中國目前約有4000萬冠心病患者，每年死于冠心病的人數(shù)約超過100萬［1］。焦慮是冠心病心絞痛患者的常見心理障礙，同時也是心絞痛發(fā)作和加重的一個重要因素，在有些患者也可引起軀體形式障礙性心絞痛樣癥狀，加重患者的自覺癥狀，甚至使患者陷入抑郁狀態(tài)，進一步加重病情。在冠心病心絞痛患者中，其患病率約為40% ～70%［2］。本研究在冠心病心絞痛伴焦慮癥狀患者的治療中加用黛力新，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 診斷標準心絞痛診斷標準參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。心理障礙評定采應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［3］進行評定，其評分標準為:HAMA(14項)評分＞14分確定有焦慮障礙。

1.2 納入標準 ①符合以上心絞痛西醫(yī)診斷標準并且HAMA(14項)評分＞14分者;②年齡在40(男性)/45(女性)～80歲之間。

1.3 一般資料 將符合納入標準的研究對象58例，隨機分為試驗組30例，對照組28例。試驗組男性17例，女性13例;平均年齡63.2±10.26歲;病程20.2±5.4月;合并高血壓19例，高脂血癥16例，糖尿病14例。對照組男性19例，女性9例;平均年齡62.8±8.01歲;病程21.4±6.0月;合并高血壓19例，高脂血癥11例，糖尿病12例。兩組在性別、年齡、病程、合并癥上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異。

2.方法

2.1 分組治療 ①試驗組:在心絞痛常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黛力新每日早晨口服1片。②對照組:常規(guī)治療(魯南欣康20mg，口服，早晚各1次;拜阿司匹林0.1g，睡前口服，每日1次;阿托伐他汀20mg，睡前口服，每日1次)，療程為4周。

2.2 觀察內(nèi)容 心絞痛發(fā)作情況:次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度;動態(tài)心電圖及HAMA(14項)評分的前后變化情況。

2.3 療效評定標準

(1)心絞痛癥狀療效判定標準［4］分為:①顯效:癥狀消失或基本消失;②有效:疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間明顯減輕;③無效:癥狀無明顯改善，基本與治療前相同;④加重:疼痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間有所加重。

(2)動態(tài)心電圖療效判定標準［5］:①顯效:動態(tài)心電圖恢復(fù)至大致正常(即正常范圍)或達到正常心電圖;②有效:ST段的降低，以治療后回升0.1mv以上，但未達到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者;③無效:動態(tài)心電圖基本與治療前相同;④加重:S-T段較治療前降低0.1mv以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(達25%以上)，或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

3.結(jié)果(見表1～表3)

表1 心絞痛臨床療效比較

表2 動態(tài)心電圖臨床療效比較

表3 兩組治療前后HAMA評分的比較

4.討論

在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張、恐懼、孤獨等負性情緒，而這些負性情緒對冠心病的預(yù)后有很大的影響［6］。有研究表明:焦慮、抑郁等負性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動增強，引發(fā)一系列的生理病理改變［7］。如兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝的紊亂、促凝血物質(zhì)和有強烈縮血管作用的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的釋放、心率加快、血壓升高等［8］。其結(jié)果是心肌供血供氧減少，而心肌氧耗增多。如此負性情緒就促發(fā)或加重了心絞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭［9］。致命性冠脈事件伴發(fā)的危險程度隨焦慮水平的提高而增加，有明顯焦慮的患者發(fā)生致命性冠脈事件的危險度明顯增高［10］。因此，對冠心病心絞痛患者的焦慮癥狀進行干預(yù)有著重要的意義。

黛力新為復(fù)方制劑，每片含有氟哌噻噸0.5mg和美利曲辛10mg。氟哌噻噸是多巴胺受體拮抗藥，大劑量氟哌噻噸主要拮抗突觸后膜的多巴胺受體，降低多巴胺能活性;小劑量氟哌噻噸的作用卻與之不同，它主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體(D2受體)，促進多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙多巴胺的含量增加。美利曲辛可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素(NE)及5－羥色胺(5-HT)的再攝取作用，提高了突觸間隙中單胺類遞質(zhì)的含量。黛力新的藥理作用是兩種成分綜合作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)在其可提高突觸間隙多巴胺、NE及5-HT等多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而治療抑郁癥［11、12］。在不良反應(yīng)方面二者可產(chǎn)生一定相互拮抗的效應(yīng)，使氟哌噻噸/美利曲辛的不良反應(yīng)減少而輕微。在藥物治療同時，心理治療也很重要，醫(yī)護人員和家屬的共同配合，避免對患者的不良刺激，有焦慮情緒的患者給予心理安慰和疏導(dǎo)，對消除焦慮、抑郁、敵對性，以及改善軀體癥狀也有重要的治療意義。

目前，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，冠心病心絞痛發(fā)病率明顯上升，而且隨著社會的轉(zhuǎn)型人們的心理壓力普遍加大，但在綜合性醫(yī)院中，對軀體疾病治療的同時往往忽視患者的心理情緒對軀體疾病的影響，并且不能對患者的心理狀況及時做出正確的診斷。本研究初步提示在對冠心病心絞痛的患者治療的同時加黛力新抗焦慮藥物可以改善病情，加快癥狀緩解。由于病例數(shù)較少，隨訪時間短，對遠期預(yù)后的影響及藥物的長期副作用未進行觀察，有條件可開展多中心、大樣本量和長時間的臨床有關(guān)研究將更能說明問題。

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5 張季平．臨床內(nèi)科學(xué)［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1141.

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