黃琦磊 陳海燕

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention PCI)能夠及時(shí)開通閉塞的冠狀動脈，改善缺血心肌的灌注，成為冠心病治療的重要手段之一。然而有報(bào)道稱PCI術(shù)后5% ～30%患者心肌酶水平升高［1］，提示PCI治療可能導(dǎo)致心肌損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和心功能的恢復(fù)。隨著我國介入治療逐年增加，尋找一種有效的預(yù)防PCI術(shù)后心肌損傷的藥物甚為重要。本研究通過觀察氣虛血瘀型冠心病患者PCI術(shù)后反映心肌損傷的各指標(biāo)變化，探討麝香保心丸對PCI術(shù)后心肌損傷的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 74例來源于2010年10月至2012年2月南平市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者，男性48例，女性26例，年齡48～69歲。隨機(jī)分為兩組，觀察組36例，男性25例，女性11例，平均年齡66.65±8.70歲，對照組38例，男性23例，女性15例，平均年齡63.50±12.25歲。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 一般資料 全部病例均符合2010年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》及國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合冠心病“不穩(wěn)定型心絞痛”、“心肌梗死”診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合PCI術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥:查冠脈造影示冠狀動脈中左前降支、左回旋支，右冠狀動脈中1支或以上內(nèi)徑狹窄≥70%，經(jīng)規(guī)范藥物治療臨床癥狀不能緩解;③符合胸痹氣虛血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn):胸痛隱隱，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸、自汗，舌質(zhì)淡暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無力或結(jié)代;④年齡45～80歲;⑤外周血白細(xì)胞總數(shù)或分類正常;⑥簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI治療;②合并未控制的高血壓病、糖尿病者;③合并嚴(yán)重肝腎功能損害者;④合并腫瘤，血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病;⑤合并嚴(yán)重腦、周圍血管疾病或近半年內(nèi)腦血管血栓形成者;⑥合并其他部位的感染。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)予拜阿司匹林100mg，每天1次;氫氯吡格雷75mg，每天1次;阿托伐他汀鈣40mg，每晚1次，術(shù)中應(yīng)用普通肝素使活化凝血時(shí)間(ACT)達(dá)目標(biāo)值250～300秒，一般常規(guī)8000～10000U。酌情應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物，同時(shí)控制好血壓、血糖、情緒等其他相關(guān)疾病。

1.3.2 觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前7天至術(shù)后3天，口服麝香保心丸，90mg，每日3次，早、中、晚飯后服用。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天留取患者空腹血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血管細(xì)胞黏附因子－1(VCAM-1)、細(xì)胞間黏附因子－1(ICAM-1);采用免疫比濁法測定hs-CRP;采用氧化酶法檢測CK、CKMB、TnI等心肌酶學(xué)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

觀察組和對照組術(shù)后第1天、第3天分別與術(shù)前比較，血清 VCAM-1、ICAM-1、CK、CK-MB、TnI、hs-CRP 均有升高(P ＜0.05)，觀察組和對照組PCI術(shù)后第3天與術(shù)后第1天比較，血清 VCAM-1、ICAM-1、CK、CK-MB、TnI、hs-CRP 指標(biāo)均有所下降(P＜0.05)，且觀察組較對照組心肌酶及炎癥指標(biāo)下降更明顯(P＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第3天、術(shù)后第1天與術(shù)前各指標(biāo)變化比較情況

3.討論

在我國，近年來冠心病患病率有明顯上升趨勢，是危害人民健康的常見病。隨著PCI在冠心病治療中的迅速發(fā)展，術(shù)后心肌損傷引起并發(fā)癥成為目前急待解決的問題。PCI術(shù)通過機(jī)械擴(kuò)張解除冠脈狹窄，必然損傷冠脈血管內(nèi)膜和粥樣硬化斑塊，誘導(dǎo)炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子激活，促進(jìn)血栓形成，因此炎性反應(yīng)是PCI術(shù)后受損血管內(nèi)膜的主要特征，心肌損傷成為PCI術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。血管細(xì)胞黏附因子－1(VCAM-1)是介導(dǎo)炎性細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附、遷移的主要因子之一，同時(shí)細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)的表達(dá)也促進(jìn)血管內(nèi)皮的損傷。Hs-CRP是全身炎性指標(biāo)，具有致動脈硬化作用，它可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞中細(xì)胞因子(如IL-6)的表達(dá)，從而啟動炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)血管壁細(xì)胞的增殖和凋亡，導(dǎo)致血栓形成［2］。本研究結(jié)果顯示觀察組和對照組術(shù)后第1天、第3天分與術(shù)前比較，血清 VCAM-1、ICAM-1、CK、CK-MB、TnI、hs-CRP均有升高(P＜0.05)，提示PCI術(shù)可加重冠脈局部炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能是:①PCI過程中損傷血管內(nèi)膜，誘導(dǎo)或加劇炎癥反應(yīng)，使炎性因子VCAM-1、ICAM-1、hs-CRP等釋放;②支架作為異物刺激局部組織釋放炎性因子。也有研究表明，PCI術(shù)后早期心臟并發(fā)癥主要與急性血栓形成和擴(kuò)張后血管夾層有關(guān)。VCAM-1、ICAM-1、hs-CRP等炎性因子激活均可導(dǎo)致粥樣斑塊內(nèi)出血或夾層形成而增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)。目前有研究把PCI術(shù)后心肌損傷以心肌志物CK-MB和(或)肌鈣蛋白升高來衡量，即使僅有輕度的介入術(shù)后心肌酶升高，也會影響預(yù)后，增加隨訪期間的死亡率［3］。因此PCI術(shù)后積極抗炎治療及監(jiān)測心肌酶變化是防治術(shù)后心肌損傷的明智選擇。

冠心病PCI術(shù)后再狹窄引起的心絞痛中醫(yī)辨證當(dāng)屬“胸痹”范圍，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀，治療以益氣活血為主。麝香保心丸確認(rèn)的主要構(gòu)成有:麝香、人參提取物、蘇合香、牛黃、肉桂、蟾酥和冰片等七味中藥。其特點(diǎn)為:芳香溫通，益氣活血，寒溫并用，以溫為主;通補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為輔，適合氣虛血瘀型冠心病的治療。

有研究顯示麝香保心丸能快速擴(kuò)張冠脈血管，增加心肌血流灌，迅速緩解心絞痛，減少復(fù)發(fā)［4］，同時(shí)，麝香保心丸對血管內(nèi)皮的多重保護(hù)作用以及獨(dú)特的促進(jìn)缺血心肌治療性血管新生作用，有助于改善心肌灌注，減少危險(xiǎn)事件的發(fā)生［5］。本研究結(jié)果顯示觀察組、對照組PCI術(shù)后第3天與第1天比較，血清 VCAM-1、ICAM-1、CK、CK-MB、TnI、hs-CRP 指標(biāo)均有所下降(P＜0.05)，提示常規(guī)治療組可能通過抑制炎癥反應(yīng)對心肌損傷有一定保護(hù)作用。兩組PCI術(shù)后第3天和術(shù)后第1天相比，觀察組較對照組心肌酶及炎癥指標(biāo)下降更明顯(P＜0.05)，說明在現(xiàn)有的治療基礎(chǔ)上，加用麝香保心丸治療仍可顯示其優(yōu)勢，麝香保心丸可能通過抑制炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，對氣虛血瘀型冠心病患者PCI術(shù)后心肌損傷有較好的保護(hù)作用。麝香保心丸為中成藥，相對于其他藥物毒副作用小，適合長期服用，值得臨床推廣。

1 Ellis SG，Chew D，Chan A，et al.Death following creatine kinase-MB elevation after coronary intervention:identification of an early risk period:importance of creatine kinase-MB level，completenessof revascularization，ventricular function，and probable benefit of statin therapy.［J］．Circulation，2002，106(10):1205 － 1210.

2 Wang YN，Che SM，Ma AQ．Clinical significance of serum cytokines IL-1beta，slL-2R，IL-6，TNF-alpha，and IFN-γ in anute colonary syndrome［J］．Chin Med Sei J，2004，19(2):120 －124．

3 Mulukutla SR，Cohen HA.Feasibility and efficacy of transradial access for coronary interventions in patients with acutemyocardial infarction.［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2002，57(2):167 －171.

4 胡幗英.麝香保心丸治療缺血性心臟病心絞痛的臨床療效觀察［J］．中成藥，2008，30(2):312 －313.

5 李天奇，范維琥，李勇.麝香保心丸減少兔股動脈斑塊內(nèi)血管新生機(jī)制探討［J］．中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2009，7(6)，680 －682.