鄒慶喜

腹部手術(shù)傷口裂開原因并不復(fù)雜，一旦發(fā)生，明顯影響患者預(yù)后，死亡率可達(dá)10%［1］。偶發(fā)病例及嚴(yán)重后果促使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期細(xì)節(jié)問題至關(guān)重要。本文回顧分析我院2001年至2010年腹部手術(shù)傷口裂開25例，報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組觀察腹部手術(shù)傷口1041例，其中傷口裂開患者25例，占2.4%。男性10例，女性15例。年齡52～65歲，平均年齡56歲。病種為膽囊炎6例，腸梗阻3例，惡性腫瘤2例，化膿性闌尾炎9例，胃十二指潰瘍穿孔4例，外傷腸破裂1例。合并氣管炎6例，糖尿病2例。切口類型為腹直肌縱切口10例，正中切口8例，右下腹麥?zhǔn)锨锌?例。Ⅱ類切口2例，Ⅲ類切口23例。裂開誘因?yàn)閭诟腥?2例，皮下脂肪液化8例，腹壓突然加大(打噴嚏，嗆咳，劇烈咳嗽)5例。裂開類型為全層裂開6例，淺層裂開12例，深層裂開7例。裂開時(shí)間為術(shù)后5～10天，平均7天。裂開長(zhǎng)度為5～10cm，平均7cm。

1.2 方法與結(jié)果 在手術(shù)室硬膜外麻醉下，清除感染病灶，切除液化脂肪組織，腹膜外全層減張間斷縫合。傷口外縫線套以細(xì)塑料管或橡皮管以保護(hù)皮膚。感染傷口9例用銀絲線，其他用7號(hào)粗絲線。先直視下針線依次間斷穿過傷口兩側(cè)，邊距1.5cm，最后統(tǒng)一收緊縫線打結(jié)。術(shù)后早期臥床休息，嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)抗炎，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。二次縫合15日，合并糖尿病者4周后拆線，全部治愈出院，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥和死亡病例。

2.傷口裂開的原因分析

傷口裂開給患者造成二次損傷，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。雖非原發(fā)病手術(shù)中的技術(shù)原因造成，因其危害較大，應(yīng)引起足夠的重視。腹部傷口裂開是多種因素作用的結(jié)果，必須找準(zhǔn)原因，及早預(yù)防。

2.1 腹部傷口裂開的因素 一般分為患者體質(zhì)性因素和醫(yī)源性因素。

2.1.1 體質(zhì)性因素:①營(yíng)養(yǎng)狀況:嚴(yán)重貧血、低蛋白質(zhì)血癥、維生素缺乏等，使纖維組織增生遲滯，傷口愈合明顯延遲。②合并有嚴(yán)重的慢性病:一是機(jī)體不能吸取營(yíng)養(yǎng)或消耗太多，導(dǎo)致傷口愈合不良，如糖尿病、結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病;二是引起腹壓增高，傷口張力增大的疾病，如肝硬化腹水、慢性腎功能不全、肺氣腫、慢性氣管炎、長(zhǎng)期便秘等。③肥胖:腹部脂肪太多，容易引起脂肪液化，感染，且傷口張力也較大。本組8例女性，為皮下脂肪液化致傷口不能如期愈合，占32%。④年齡:本組年齡均在50歲以上。老年人腹部肌肉組織萎縮，腹壁抗張力能力減弱，易發(fā)生傷口裂開。

2.1.2 醫(yī)源性因素:①縫合技術(shù):筋膜層，特別是腹直肌后鞘縫合不嚴(yán)密，間隔縫隙太大;進(jìn)針距傷口邊緣太近，絲線切割組織皮膚。②電刀應(yīng)用:目前認(rèn)為使用電刀是造成脂肪液化和傷口皮膚邊緣缺血壞死的重要誘因，與其電凝作用有關(guān)。③傷口保護(hù):止血不完善，形成傷口內(nèi)血腫，增加張力或引起感染;污染手術(shù)沖洗造成病菌擴(kuò)散，傷口感染。④藥物及輔助治療:類固醇類藥物可減少蛋白合成，抑制炎性反應(yīng)，減少成纖維細(xì)胞增生，使傷口愈合變慢。化療藥物抑制蛋白合成。放療可導(dǎo)致閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，影響傷口血液循環(huán)。⑤綜合護(hù)理:飲食不當(dāng)引起腹脹、便秘;早期活動(dòng)幅度過大、頻繁;體位改變用力過猛;未預(yù)先告知患者自我防護(hù)措施等，均可引起腹部手術(shù)傷口裂開。

一般而言，傷口感染、皮下脂肪液化、腹壓突然加大、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是腹部手術(shù)傷口裂開最常見的誘因，本組資料中前三位分別占48%，32%，20%，有的為單一因素，更多的是多種因素綜合作用的結(jié)果。

3.防治措施

腹部傷口裂開可造成嚴(yán)重的后果，針對(duì)常見原因，應(yīng)及時(shí)采取一定的防治措施?，F(xiàn)分析如下:

3.1 術(shù)前應(yīng)有足夠的思想準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備 對(duì)腹部(尤其是上腹部)、大切口(10cm以上)，體質(zhì)弱或惡病質(zhì)，肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良，合并有慢性病(糖尿病、氣管炎、惡性腫瘤、結(jié)核)等患者，要引起高度重視。在術(shù)前用藥、麻醉方法、切口選擇、術(shù)中可能發(fā)生的問題等方面，要進(jìn)行充分論證。盡可能選擇止痛完善，肌松良好，安全穩(wěn)定的麻醉，對(duì)傷口的處理是有利的?？v切口比橫切口裂開的幾率要高，應(yīng)以手術(shù)操作便利為原則。術(shù)前0.5小時(shí)靜脈注射抗生素，預(yù)防全身和局部感染。本組資料中感染性疾病術(shù)前或術(shù)中常規(guī)應(yīng)用一組抗生素(頭孢霉素或克林霉素)。擇期手術(shù)患者努力營(yíng)養(yǎng)狀況，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，維生素。術(shù)前1～2天清潔備皮。

3.2 術(shù)中根據(jù)患者病情采用適當(dāng)?shù)目p合方式，尤其要注重細(xì)節(jié)問題 以筋膜層縫合最為重要，特別是腹直肌后鞘要嚴(yán)密縫合，不能遺漏?？p針距傷口邊緣1～1.5cm左右進(jìn)出較為合適。對(duì)可能裂開的患者，預(yù)防性全層減張縫合3～5針。避免出現(xiàn)血腫和死腔存留，酌情實(shí)施傷口內(nèi)引流。電刀盡可能使用快速切割，少用電凝。傷口污染不很嚴(yán)重，盡量用紗布沾凈，少?zèng)_洗［2］。污染傷口選用銀絲線縫合，有增強(qiáng)抗炎的作用，縫線結(jié)扎不要拉得過緊，避免切割皮膚。

3.3 術(shù)后采取常規(guī)措施進(jìn)行預(yù)防 加強(qiáng)健康教育，早期避免過量活動(dòng)，注意體位，腹部用力要緩慢均勻。加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，至少兩聯(lián)用藥。預(yù)防感冒，氣管炎患者常規(guī)霧化，止咳化痰，打噴嚏時(shí)用手按住傷口。常規(guī)腹帶加壓包扎，松緊要適宜。消除腹脹，潤(rùn)腸通便，防便秘，口服麻仁丸、石蠟油。腹水患者輸注蛋白、血漿、全血，積極采用內(nèi)科措施改善肝腎功能。換藥時(shí)觀察傷口要仔細(xì)，尤其是術(shù)后第5天起，注意傷口有無紅腫、流水流膿或血性漿液流出，皮緣有無缺血壞死，線結(jié)有無滑脫。這些常常是傷口裂開的先兆。微波紅外線照射可促進(jìn)血液循環(huán)，加快愈合［3］。新型高強(qiáng)度高分子生物材料縫合線和組織黏合劑正在臨床試驗(yàn)之中［4］。

3.4 傷口裂開的處理 腹部傷口全層裂開，迅速用無菌紗布覆蓋傷口及腸管，防止污染，置胃腸減壓，急診送手術(shù)室。在全麻或硬膜外麻醉下擴(kuò)創(chuàng)縫合。用大量消毒生理鹽水(或加抗生素，如甲硝唑等)沖洗脫出的腸管及切口，納入膨出的內(nèi)臟。對(duì)皮下組織做充分?jǐn)U創(chuàng)，剪去無活力的組織，用7號(hào)絲線或金屬線做全層張力縫合［5］。淺層小裂口也可在局麻下擴(kuò)創(chuàng)縫合。感染傷口通常要經(jīng)5～10天換藥至傷口肉芽組織新鮮后再行縫合。本組資料中12例因感染裂開的傷口經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)處理后直接用銀絲減張縫合。

4.討論

腹部手術(shù)傷口裂開的原因和治療方法很多，術(shù)前必需重視各種誘發(fā)因素，必要時(shí)作預(yù)防性處理，術(shù)中傷口保護(hù)，注重縫合技巧，術(shù)后嚴(yán)密觀察以及采取良好護(hù)理等綜合措施，能有效預(yù)防腹部手術(shù)傷口裂開。本組25例經(jīng)積極治療后，全部治愈，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡病例。

但二次縫合常因傷口疤痕再生、炎癥污染、水腫或再損傷，在縫線選擇、全層減張縫合取舍、傷口皮膚保護(hù)、術(shù)后綜合護(hù)理等方面更為重要。加上患者體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)消耗過多、時(shí)間過長(zhǎng)等，治療難度加大。因而，預(yù)防重于治療。

1 任建強(qiáng)，王建豐，劉俊，等.腹壁切口裂開原因分析(附47例報(bào)告)［J］．外科理論與實(shí)踐，2002，7(4):137．

2 侯榮山．腹部切口裂開原因分析及預(yù)防［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2008，35(3):28．

3 喬王琴．微波照射促進(jìn)腹部裂開傷口愈合的臨床觀察［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，24:3635．

4 徐曉秋，李景慶，張爽男，等.高分子材料在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用［J］．塑料加工應(yīng)用，2002，24:25．

5 梁本升．腹部切口裂開原因及預(yù)防［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(17):2591