陽艷麗

隨著人民生活水平的提高，糖尿病(以下簡稱DM)發(fā)病率在我國呈上升趨勢。收集我科2006年1月1日至2011年1月1日共收治DM急性創(chuàng)傷骨折手術(shù)患者278例，其中87例為隱性DM，占31%。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報道如下。

1.臨床資料

87例患者中，男性38例，女性49例，年齡38～78歲，平均年齡58歲。其中四肢骨折33例，脊柱骨折17例，骨盆骨折傷10例，關(guān)節(jié)損傷11例，足部骨折傷16例。

2.圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 DM健康教育:據(jù)報道約50%的DM患者是在普查中發(fā)現(xiàn)［1］。臨床也反應(yīng)出因意外傷害造成骨折入院手術(shù)治療病例中，約1/3患者在術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)為DM，患者對DM一無所知。為此，我們及時向患者講解DM的基本知識，說明該病是因生物、社會、心理等多種因素使體內(nèi)胰島素分泌不足引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和無機(jī)鹽代射紊亂而導(dǎo)致血糖升高及排泄尿糖的一種慢性終身性疾病。如長期血糖控制不良可引發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致殘疾和過早死亡。通過通過各種方式宣教DM有關(guān)知識，并請對DM知識了解多、情緒穩(wěn)定、恢復(fù)快的同種患者談親身體會，以鼓勵其他患者配合治療。由于患者面臨手術(shù)時得知患有DM，產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀、煩躁等不良心理比一般手術(shù)患者更明顯。因此，針對患者的不良心理反應(yīng)進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，耐心講解DM需長期堅(jiān)持治療，不能操之過急，只要密切配合，病情是能控制的，從而減輕患者心理壓力。

2.1.2 控制血糖:查出有糖尿病血糖升高者，應(yīng)予降血糖治療，待血糖控制后再行手術(shù)。正常人空腹血糖水平是3.9～6.1mmol/L，餐后兩小時血糖是在7.8mmol/L以下，雖然目前尚無統(tǒng)一的圍手術(shù)期糖尿病患者血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)，但更多的研究認(rèn)為，空腹血糖控制在6.1～10.0mmol/L，急診手術(shù)血糖控制在11.0～14.0mmol/L以下，這樣可以減少骨折術(shù)后的感染機(jī)會，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本組有28例患者需急診手術(shù)，血糖14～18mmol/L，采用10%葡葡糖注射液500m l加胰島素16U加10%氯化鉀10m l靜脈滴注，滴速從20gtt/min開始，觀察30～60分鐘無不良反應(yīng)時，再以40～50gtt/min速度滴入。并隨時復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素用量，待血糖控制在7.8±0.5mmol/L時(一般3～5小時)行手術(shù)，取得滿意效果。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備:糖尿病易合并各種急慢性感染。術(shù)前備皮的好壞與術(shù)后切口感染的發(fā)生密切相關(guān)，因而備皮應(yīng)作為術(shù)前護(hù)理的主要內(nèi)容之一，術(shù)前1天用肥皂水清潔手術(shù)野皮膚并消毒，無菌治療巾包扎，術(shù)前2小時行骨科常規(guī)備皮。備皮時嚴(yán)禁刮傷刮破皮膚，并注意保暖。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 預(yù)防并發(fā)癥:DM患者因細(xì)胞免疫功能減退，機(jī)體抵抗力降低，因高血糖致小血管平滑肌細(xì)胞增生，毛細(xì)血管基底膜增厚，導(dǎo)致糖尿病性動脈硬化，血管變窄而致血栓形成，使微循環(huán)發(fā)生障礙，皮膚組織供血不足，一旦發(fā)生感染傷口難以愈合，術(shù)后易感染，并發(fā)癥多，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。①保持病室清潔、空氣流通，溫濕度適宜，室內(nèi)禁止吸煙，用消毒液拖地，限制探視。②保持床鋪清潔、干燥，因糖尿病患者易發(fā)生癤腫，應(yīng)保持皮膚清潔，勤換被服，勤擦澡，翻身時避免拖拉等引起皮膚擦傷動作。③注意觀察患肢血運(yùn)、動脈搏動情況、皮膚色澤、彈性，及時發(fā)現(xiàn)缺血現(xiàn)象。對有下肢血管病變或神經(jīng)病變的患者，由于感覺、動脈搏動減退顯著，更易損傷。所以對此類患者更要加強(qiáng)護(hù)理，做到1～2小時翻身一次，按摩，被動活動肢體，還可以針灸。④注意觀察切口，及時更換敷料。注意切口有無紅腫、裂開。對糖尿病患者術(shù)后切口不愈合者，應(yīng)每日換藥，用無菌生理鹽水及3%雙氧水沖洗創(chuàng)面，再用無菌紗布擦干創(chuàng)面后，用敏感抗生素顆粒灑于創(chuàng)面，用無菌棉簽涂勻，再用0.9%生理鹽水加胰島素濕紗布覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行包扎。⑤加強(qiáng)口腔護(hù)理，口腔護(hù)理2次/天，保持口腔清潔。⑥術(shù)后指導(dǎo)。鼓勵患者多做深呼吸，擴(kuò)胸運(yùn)動，有效的咳嗽、咳痰、痰液粘稠不易咳出時行霧化吸入并輕拍背部，以稀釋痰液利于排出，以防肺部及呼吸道感染。⑦鼓勵患者自行排尿，盡量避免導(dǎo)尿，因手術(shù)所需導(dǎo)尿者，應(yīng)注意會陰部清潔衛(wèi)生，用0.5%碘伏棉球擦洗會陰部及尿道口，2次/天，以防泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿量及尿液性質(zhì)，了解有無腎功能損害情況。

2.2.2 飲食指導(dǎo):指導(dǎo)和教育患者及家屬掌握飲食療法，并囑其長期堅(jiān)持。①嚴(yán)格定時、定量、定餐，根據(jù)病情和個體需要，計(jì)算每日對糖、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，將一天的熱量按早餐1/5、中、晚餐各2/5的比例分配。但必須注意術(shù)后的營養(yǎng)需求、食物的多樣性(指膳食中要包括谷類、薯類、動物性食物、蔬菜、水果等)。在數(shù)量和質(zhì)量上要合理搭配，防止食品單一造成食欲下降，以至營養(yǎng)不良或發(fā)生低血糖。②禁煙酒，少吃油炸食品，改變不良生活、飲食習(xí)慣。③注射胰島素30分鐘后，必須保證患者進(jìn)食。

2.2.3 術(shù)后心理護(hù)理:護(hù)理人員在患者術(shù)后護(hù)理工作中，應(yīng)經(jīng)常關(guān)心體貼患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者愿意把自己的顧慮、擔(dān)心、煩惱告訴我們。對于患者的恐懼和焦慮，護(hù)理人員應(yīng)予以分析、耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時在進(jìn)行生活護(hù)理或處置過程中，要態(tài)度和藹，善于與患者交談、溝通，及時解決其舒適問題、疼痛問題、睡眠障礙問題等，同時加強(qiáng)患者對糖尿病與外傷性骨折疾病的知識教育。了解患者的精神狀況、飲食情況、血糖水平、尿糖的檢測情況。

2.2.4 功能鍛煉:術(shù)后功能鍛煉可改善全身機(jī)能狀態(tài)，促進(jìn)糖脂代謝，預(yù)防并發(fā)癥，但對活動量、時間須根據(jù)患者年齡、病情、自我感覺，合理指導(dǎo)。①根據(jù)手術(shù)大小、部位、患者耐受力盡早開始。凡不被限制活動的部位都要堅(jiān)持活動，進(jìn)行鍛煉。臥床患者可采用患肢按摩或下肢抬高－放平－下垂交替方法，以改善肢休血循環(huán)，改善缺血癥狀。②康復(fù)期指導(dǎo)患者逐漸增加活動量和活動范圍，以感到不累為宜。餐后1小時運(yùn)動更有利于患者降低餐后2小時血糖，活動時間選擇在飯后1小時左右為宜，每次活動控制在30～60分鐘［2］。如患者運(yùn)動后出現(xiàn)頭暈、胸悶不適、疲勞，應(yīng)分析原因，暫停運(yùn)動，臥床休息，給予處理。再調(diào)整運(yùn)動量，以保證患者運(yùn)動治療的安全。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 向患者介紹糖尿病的相關(guān)知識，使患者了解糖尿病的治療與骨折愈合的關(guān)系。對患者進(jìn)行糖尿病飲食、運(yùn)動及藥物治療教育，使患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為。

2.3.2 指導(dǎo)患者用藥:在抗糖尿病藥物方面，應(yīng)指導(dǎo)患者正確服用降血糖藥物。一般黃脲類在餐前30分鐘服用或飯中服用，雙胍類對胃腸道反應(yīng)大，可在飯中或飯后服用。對于患者要密切注意藥物的不良反應(yīng)，例如藥物過敏反應(yīng)、細(xì)胞減少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹等，如有必要可進(jìn)行肝功能和血象方面的檢查。另外，服藥一定要定時定量，不可隨時增加或者減少藥量。

3.討論

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌障礙而導(dǎo)致的以血糖增高為主要特征的慢性終生性疾病，其病程長，并發(fā)癥多，存在明顯的骨代謝紊亂，骨量減少，骨質(zhì)疏松率高達(dá)50% ～60%，骨折發(fā)生率明顯增高。骨折后大部分患者需要手術(shù)治療。由于糖尿病患者存在嚴(yán)重的代謝紊亂，易并發(fā)各種感染，愈合能力差，易引起骨折延期愈合，甚至不愈合。圍手術(shù)期的護(hù)理在骨折手術(shù)的恢復(fù)起關(guān)鍵的作用。此外，要教導(dǎo)家屬對患者出院后的護(hù)理方法。由于糖尿病再次發(fā)生骨折的可能性較大，因而使患者及家屬增強(qiáng)保護(hù)意識，注意日常的護(hù)理是非常必要的。

1 劉振平，陸菊明.老年人糖尿?。跩］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1997，16(4):249.

2 王大海，施耀方.糖尿病患者的運(yùn)動療法及護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，1997，32(8):445.