洪大情 何 強 王君如 盧雨潤 蒲 蕾 張 月 吳姝焜 高 輝 李貴森 王 莉

心血管事件是慢性腎臟病(CKD)患者的主要死亡原因,約占其總死亡原因的1/2[1,2],而血管鈣化尤其是冠狀動脈鈣化已然成為心血管死亡的主要的預(yù)測因子[3-6],文獻報道CKD[包括維持性血液透析(MHD)]患者血管鈣化的發(fā)生率遠遠高于普通人群[7,8]。目前評估心血管鈣化方法有CT、X線平片、超聲、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)、同位素閃爍成像等非侵襲性方法及血管組織病理等方法,以上大部分方法或價格昂貴,或有創(chuàng)傷,或缺乏公認的標(biāo)準(zhǔn)化檢測系統(tǒng),不宜作為臨床篩查及評價手段。X線平片價格低廉,且研究顯示X線平片與冠狀動脈鈣化積分有很好的相關(guān)性[9],因此被改善全球腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO)推薦作為CKD5期患者血管鈣化的篩查指標(biāo)。PWV及踝肱指數(shù)(ABI)檢查是測定動脈硬化的方法,可以間接評價血管鈣化,具有安全、無創(chuàng)、簡便的特點,已被廣泛應(yīng)用于臨床,包括MHD患者血管鈣化的評價[10,11]。但不同部位血管病變對測量結(jié)果的影響并不一致,目前并無具體的研究來揭示具體部位的血管鈣化與ABI及PWV的關(guān)系,同時尚無研究對ABI診斷血管鈣化進行驗證。本研究旨在評價MHD患者中PWV、ABI與不同部位血管鈣化的關(guān)系及其診斷血管鈣化的能力,為MHD患者血管鈣化的診斷提供一種簡便、可靠、安全、快速的篩查手段。

對象和方法

對象選擇四川省人民醫(yī)院血液凈化中心的透析時間>3月的MHD患者131例,男性64例(48.9%),女性 67例(51.1%),平均年齡59±15歲,平均透析時間45±41月,透析2～3次/周,其中糖尿病患者占20.7%,77.1%的患者有高血壓。

X線血管鈣化評價方法使用DR3000 X線機對患者進行側(cè)位腹平片、髖關(guān)節(jié)正位片、雙手正位片X線片檢查,評價腹主動脈、骼動脈、股動脈、尺橈動脈、手指動脈鈣化情況。X線片血管鈣化評分參照文獻[12]:兩條線將骨盆X線平片分成四部分,水平線位于股骨頭切面,垂直線位于脊柱位置;雙手正位片共分為四部分,先以各雙手作為一部分,再以掌骨上方做水平線進行分隔;上腹部和下腹部以平L2、L3椎間隙分界。計數(shù)每個部位的鈣化,有計為1,無計為0,最終數(shù)值為0～10。由一名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師與一名腎臟科醫(yī)師共同閱X線片及評分。1～3分為輕度鈣化,4～6分為中度鈣化,>6分為重度鈣化。

PWV及ABI測量方法采用無創(chuàng)性全自動動脈測量儀器(歐姆龍BP203RPE-Ⅱ,VP-1000)測量患者的PWV(m/s)及ABI(同側(cè)下肢收縮壓與上肢收縮壓比值)。PWV>14 m/s提示動脈順應(yīng)性下降,僵硬度升高；ABI>1.3提示血管鈣化。

統(tǒng)計分析不同部位血管鈣化積分、總體血管鈣化積分、左右兩側(cè)PWV、ABI兩兩之間的相關(guān)分析采用Spearson相關(guān)分析。將左右兩側(cè)PWV、ABI與血管鈣化進行受試者工作特征(ROC)曲線分析，評價其對診斷血管鈣化的敏感度和特異度,采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，r為相關(guān)系數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

血管鈣化情況71%患者存在不同程度的血管鈣化：7%存在重度血管鈣化,17%存在中度血管鈣化,47%存在輕度血管鈣化。其中63%存在腹主動脈鈣化,34%存在骼動脈鈣化,31%存在股動脈鈣化,16%存在尺橈動脈鈣化,17%存在手指動脈鈣化。

PWV、ABI及X線評估血管鈣化的相關(guān)性分析Spearson相關(guān)分析提示X線平片顯示的外周及大動脈鈣化積分之間呈正相關(guān)(r=0.463,P<0.01)；左右兩側(cè)ABI與整體鈣化積分、大動脈鈣化以及外周動脈鈣化積分之間均呈負相關(guān)(左側(cè)r分別為-0.258、-0.263及-0.171,P均<0.05；右側(cè)r分別為-0.265、-0.251及-0.195,P均<0.05)；左右兩側(cè)PWV與整體鈣化積分、大動脈鈣化積分之間均呈正相關(guān)(左側(cè)r分別為0.200,0.245,P分別<0.05及<0.01；右側(cè)r分別為0.294及0.332,P均<0.01),而與外周動脈鈣化積分之間無顯著相關(guān)(圖1,2)。

PWV、ABI診斷血管鈣化的ROC曲線分析ROC曲線提示,對不同部位的血管鈣化,PWV(ROC曲線下面積均>0.5)均較ABI(ROC曲線下面積均<0.5)有較好預(yù)測能力:左側(cè)PWV、右側(cè)PWV、左側(cè)ABI及右側(cè)ABI預(yù)測腹主動脈鈣化ROC曲線下面積分別為0.701、0.703、0.466及0.483；預(yù)測手部血管鈣化的ROC曲線下面積分別為:0.571、0.600、0.369及0.351；預(yù)測股部血管鈣化的ROC曲線下面積分別為0.625、0.616、0.422及0.391；預(yù)測髂血管鈣化的ROC曲線下面積分別為0.606、0.564、0.409及0.400。其中左側(cè)PWV、右側(cè)PWV預(yù)測腹主動脈鈣化的效果最佳,ROC曲線下面積分別為0.701、0.703；敏感性分別為66.7%和64.0%,特異性分別為70.0%和70.0%(表1,圖3)。

表1 PWV及ABI診斷不同部位血管鈣化的ROC曲線分析結(jié)果

討 論

受鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、微炎癥狀態(tài)和貧血等諸多因素的影響,MHD患者血管鈣化的發(fā)生率明顯高于正常人群。本研究MHD患者血管鈣化發(fā)生率高達71%,這與文獻報道基本一致。Sigrist等[8]報道,約77.9%的MHD患者有腹主動脈鈣化,而普通人群僅37.5%有腹主動脈鈣化。Jean等[13]報道160例血液透析患者中,83%有血管鈣化,其中11%患者血管鈣化嚴(yán)重。血管鈣化(特別是冠狀動脈鈣化)嚴(yán)重影響MHD患者的預(yù)后[3-5,14],已成為臨床及實驗研究不可回避的問題。由于與冠狀動脈鈣化關(guān)系密切,腹部X片已被推薦為血管鈣化的篩查手段,我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),腹主動脈鈣化與外周血管鈣化有很好的相關(guān)性。腹主動脈鈣化受年齡、血壓和性激素等諸多因素的影響,鈣化發(fā)生率較高[15-19]。目前尚不清楚是否存在其他部位血管能更好地反映冠狀動脈鈣化情況,有待于進一步研究。

脈搏波是心臟射血入主動脈,主動脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波,并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導(dǎo)形成的。PWV是脈搏波在動脈系統(tǒng)的兩個既定點間的傳播速度。順應(yīng)性越好的動脈血管,其脈搏波的傳播速度越慢；動脈管徑越小,脈搏波的傳播速度越快。ABI是通過氣帶加壓暫時阻斷同側(cè)肱動脈和踝動脈后緩慢放氣恢復(fù)血流的同時,采用特殊超聲探頭或傳感器同步監(jiān)測動脈血流剛剛再通過時的各自壓力計算出ABI,正常人下肢動脈收縮壓稍高于上肢,ABI參考值為0.9～1.3,<0.9提示下肢動脈疾病(PAD),>1.3提示存在不可壓縮的血管病變(如鈣化)。這兩個指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于外周動脈病變(PAD)及血管鈣化的臨床研究,包括MHD患者。但該指標(biāo)是一種間接手段,其測量值受多因素影響,包括測量時的血壓波動、不同部位血管病變程度(包括血管鈣化)等影響,其臨床應(yīng)用價值可能降低。

本研究發(fā)現(xiàn)PWV越高,血管鈣化積分越高,但與手部血管鈣化不相關(guān)；說明鈣化的血管僵硬度升高,導(dǎo)致PWV值升高；從測量原理可以推測手部血管鈣化積分與PWV不相關(guān)的原因,由于PWV是脈搏波在上肢與下肢的之間的傳導(dǎo)距離除以傳導(dǎo)時間計算所得,因此上肢病變時,兩者之間的距離不變,而時間差增加,導(dǎo)致PWV值下降,但僅用手部血管鈣化推測上肢血管鈣化可能存在誤差,值得進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)ABI與血管鈣化積分呈負相關(guān),可能由于腹主動脈及以下血管鈣化程度總體較重有關(guān),我們前期研究發(fā)現(xiàn),MHD患者PAD發(fā)病率較高[20],這也支持了我們的假設(shè)。

與PWV相比,ABI本身即存在不可靠因素,如血管鈣化使ABI明顯升高[11],進一步分析發(fā)現(xiàn),ABI>1.3并不能預(yù)測外周血管鈣化,尤其是多部位鈣化時可能干擾結(jié)果判斷。ROC曲線也提示PWV在預(yù)測不同部位血管鈣化的能力強于ABI,但對手部血管鈣化的預(yù)測能力仍顯不足(原因同前)。其在預(yù)測腹主動脈鈣化的能力最強,曲線下面積可以達到0.7以上。左側(cè)PWV、右側(cè)PWV預(yù)測腹主動脈鈣化的ROC曲線下面積分別為0.701、0.703；敏感性分別為66.7%和64.0%,特異性分別達到70.0%和70.0%。PWV預(yù)測不同部位血管鈣化能力的差異性尚不清楚,進一步調(diào)查、亞組分析可能會帶來更多的提示,但作為篩查血管鈣化的指標(biāo),仍然有重要的價值。ABI的曲線下面積均<0.5,說明其對血管鈣化的預(yù)測能力不足,由于ABI單純是一個比值,因此除了血管病變性質(zhì)之外(如血管鈣化、血管粥樣硬化和動脈閉塞等),血管病變程度也影響了ABI的測量結(jié)果,降低了其對血管鈣化的診斷價值。但作為下肢動脈疾病的篩查指標(biāo),ABI仍有其固有的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述,本研究提示PWV及ABI與MHD患者整體鈣化及不同部位血管鈣化密切聯(lián)系。ABI預(yù)測血管鈣化的能力不足。與ABI相比,PWV能夠較好的預(yù)測MHD患者不同部位的血管鈣化,預(yù)測腹主動脈鈣化能力最強。

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