俞雨生

近十年來,心血管疾病(CVD)(缺血性心臟病、充血性心力衰竭、粥樣硬化性心血管病)已成為影響腹膜透析(PD)患者遠(yuǎn)期生存率的重要因素之一。據(jù)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所PD中心統(tǒng)計(jì),在所有PD退出的患者中,心血管事件并發(fā)癥占患者掉隊(duì)率的50%以上,與其他中心報(bào)道基本類似。因此,如何預(yù)防或延緩CVD已成為改善PD患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要措施之一。本文主要談PD模式選擇在改善CVD中的臨床意義。

縮短夜間濕腹時(shí)間,有利于減輕心臟負(fù)荷

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為PD治療過程中體內(nèi)的液體容量波動(dòng)明顯小于血液透析(HD),故其心血管事件發(fā)生率應(yīng)明顯低于HD。但臨床實(shí)踐則證實(shí),PD在維持終末期腎病(ESRD)患者容量平衡方面并非具有想象中的優(yōu)勢,突出體現(xiàn)在PD患者合并高血壓非常普遍,據(jù)我院800多例患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),>80%的患者合并高血壓并至少需要服用2～3種以上的降壓藥。其次,隨著透析時(shí)間的延長,水腫、高血壓、左心室肥厚(LVH)及充血性心力衰竭的發(fā)生率日趨增高。眾所周知,高容量負(fù)荷是ESRD患者最基本的病理生理特征,PD患者則在原高容量負(fù)荷的基礎(chǔ)上又額外增加了2L或更多的液體負(fù)荷,這就使PD患者體內(nèi)的容量負(fù)荷始終處于高代償或失代償?shù)膩喤R床狀態(tài)。有研究表明,36%的PD患者合并有高肺動(dòng)脈壓(高于正常值25 mmHg以上)；近半數(shù)的PD患者細(xì)胞外液容量較病情穩(wěn)定的腎移植患者增高>90%。由于透析初期有殘余腎功能(RRF)的代償,臨床上暫未表現(xiàn)嚴(yán)重水腫、頑固性高血壓及肺淤血等容量失衡癥象。隨著腹膜超濾作用下降和(或)RRF的減退或喪失,上述容量失衡的臨床癥狀迅速出現(xiàn),表現(xiàn)為體重進(jìn)行性增加,伴隨著頑固性高血壓、胸悶、咳嗽、夜間不能平臥及咯血等充血性心力衰竭等。另一值得關(guān)注的是,PD患者高容量狀態(tài)除與PD患者自身?xiàng)l件(如RRF、腹膜的超濾能力等)有關(guān)外,與透析模式的選擇不當(dāng)亦有一定的關(guān)系。與持續(xù)性不臥床腹透(CAPD)相比,日間不臥床腹膜透析(DAPD)僅在日間濕腹,夜間至少6h或更長時(shí)間體內(nèi)處于干腹?fàn)顟B(tài),從病理生理角度看后者體內(nèi)高容量負(fù)荷持續(xù)的時(shí)間應(yīng)明顯小于前者,由此推判DAPD患者的心肌病變及心血管并發(fā)癥應(yīng)少于CAPD患者。本中心前瞻性觀察初步證明,38例ESRD患者隨機(jī)分為CAPD與DAPD透析模式組,隨訪一年后的資料顯示,22例CAPD患者中有4例(18.2%)因充血性心力衰竭退出治療,16例DAPD患者無一例發(fā)生心力衰竭,且心室容積、室間隔厚度以及心胸比例等均低于前者。盡管兩組患者透析液在體內(nèi)停留時(shí)間相差6～8h,但通過影像學(xué)檢查能夠明顯察覺出兩種透析模式對患者心血管系統(tǒng)的影響。與此同時(shí),兩組患者尿素清除容積比(urea Kt/v)、肌酐清除率(CCr)以及蛋白分解率(PCR)等反映透析充分性指標(biāo)并無明顯差異。值得注意的是兩組患者在透析12月后殘余腎腎小球?yàn)V過率(rGFR)下降斜率存在明顯差異,DAPD患者RRF下降速率明顯緩于CAPD患者。進(jìn)一步說明持續(xù)性高容量負(fù)荷不僅可以影響心臟功能,亦可加速RRF的喪失,DAPD之所以心臟結(jié)構(gòu)變化較CAPD患者小,除與高容量負(fù)荷時(shí)間較短外,可能也與RRF保護(hù)較好有關(guān)。從這些臨床觀察中我們有理由相信合理地選擇DAPD模式有助于預(yù)防或延續(xù)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生及RRF下降的速度。

如何合理地選擇DAPD

根據(jù)筆者多年的臨床工作體會(huì),以下患者適合選擇DAPD模式:(1)尿量較多；(2)糖尿病腎病；(3)合并心肌病變或心影較大者；(4)血壓控制不佳者；(5)透析液超濾量少伴嚴(yán)重水腫。在計(jì)算透析液劑量時(shí)則應(yīng)將患者的RRF狀態(tài)、體表面積等因素綜合分析考慮。本中心針對DAPD患者以下列公式計(jì)算透析液劑量:透析劑量(PDV,L/d)=(4.4-0.15 × rGFR)×體表面積(BSA)。大量的臨床實(shí)踐初步證明,以此公式計(jì)算透析液劑量,不僅能保持DAPD的患者透析充分,更重要的是充分發(fā)揮了RRF調(diào)節(jié)容量平衡的作用,以此達(dá)到減少或延續(xù)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的目的。

近五年來,本中心一直將減少心血管系統(tǒng)合并癥作為工作核心,故采用DAPD透析模式的比例逐漸擴(kuò)大,目前本中心約83.8%的患者以此作為常規(guī)透析模式,結(jié)果CVD導(dǎo)致的患者死亡及掉隊(duì)率明顯下降。1、3、5及8年患者生存率分別為94.8%、78.9%、60.6%及48.5%；1、3、5及8年技術(shù)存活率分別為87%、74.4%、61.85%及53%,均達(dá)到文獻(xiàn)國際先進(jìn)PD中心的水準(zhǔn)。

盡管如此,由于導(dǎo)致PD患者CVD并發(fā)癥的病因繁雜,故對此類并發(fā)癥的預(yù)防及控制應(yīng)從發(fā)病的各個(gè)環(huán)節(jié)加以控制。透析模式的選擇只是眾多治療措施中的一個(gè)環(huán)節(jié),由于臨床認(rèn)識不同,DAPD對CVD的影響還有待大量的臨床實(shí)踐來加深認(rèn)識。