楊竟洵 ，陳鋼鐵 ，李云生

（1.廣州鐵路(集團)公司 懷化車務(wù)段，湖南 懷化 418000；2.西南交通大學(xué) 交通運輸與物流學(xué)院，四川 成都 610031）

在鐵路運輸生產(chǎn)中，行車人員作為各種設(shè)備的使用者，其可靠性對鐵路復(fù)雜人—機系統(tǒng)的功能實現(xiàn)有至關(guān)重要的影響。在鐵路樞紐地區(qū)，運輸能力日趨飽和，勞動強度不斷加劇，有關(guān)鐵路專家提出大型車站的車站值班員、調(diào)度員的工作性質(zhì)已與核電站主控室工作人員的工作性質(zhì)趨同，這些行車關(guān)鍵崗位人員的可靠性急需得到質(zhì)的提升[1]。安全管理的著名法則——海恩法則強調(diào)，再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面也無法取代操作者的素質(zhì)和責(zé)任心。因此，行車關(guān)鍵部門信號樓人因失誤研究，對于保障運輸安全、提高運輸效率有著重要意義。

1 人因失誤理論與過程

1.1 人因失誤理論

人因失誤是指在沒有超越人—機系統(tǒng)設(shè)計功能的條件下，人為了完成其任務(wù)而進行的有計劃行動的失敗，主要包括個體的、群體的和組織的失誤。其主要表現(xiàn)形式為：未能完成必要的功能；實踐了不應(yīng)該完成的任務(wù)；對意外未作出及時反應(yīng)；未意識到危險情境；對復(fù)雜的認(rèn)知反應(yīng)作出了不正確的決策[2]。人因失誤不一定導(dǎo)致事故，但事實證明，事故是一系列失誤累積的結(jié)果，因此有必要進行人因失誤分析并施行改進措施。人因失誤分析是指對特定環(huán)境中人在操作系統(tǒng)和執(zhí)行任務(wù)時出現(xiàn)行為錯誤，或者由于人的行為造成系統(tǒng)功能喪失的可能性進行分析，即對人的不可靠性進行分析[3]。

人因失誤相關(guān)理論在一些行業(yè)已經(jīng)得到實際應(yīng)用，如在核工業(yè)、航空航天、道路交通、海事和煤礦領(lǐng)域均已經(jīng)取得較大成果。我國針對鐵路系統(tǒng)的人因理論也進行了相關(guān)研究，但對比核工業(yè)等領(lǐng)域，還缺乏系統(tǒng)性、針對性的研究和工程應(yīng)用實例[4]。

1.2 人因失誤過程

人們在進行有目的的生活或生產(chǎn)勞動中，通常都經(jīng)歷3個階段，首先是獲取信息階段，其次是信息處理階段，最后是行動操作階段[5]。在信號樓的作業(yè)過程中，作業(yè)指令、異常情況等信息經(jīng)作業(yè)人員獲取和判別決策后付諸行動，這里所指的“行動”有2種情況：①直接動手操作設(shè)備，如信號員接收值班員指令后排列進路；②通過電臺、電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)等通信方式布置其他人員進行作業(yè)，如值班員布置助理值班員進行接發(fā)車，信號員通知調(diào)車組動車等。在個人因素、作業(yè)性質(zhì)、物理環(huán)境、社會環(huán)境等內(nèi)外部因素的共同影響下，作業(yè)人員獲取、處理信息并付諸行動的過程受到很多干擾和制約。信號樓作業(yè)人因失誤過程如圖1所示。

2 懷化鐵路樞紐信號樓作業(yè)人因失誤分析

懷化鐵路樞紐位于湖南省懷化市內(nèi)，是滬昆、焦柳、渝懷三大干線的交匯處，樞紐內(nèi)各站由廣州鐵路 (集團) 公司懷化車務(wù)段統(tǒng)一管轄，日均辦理旅客列車 62 對，其中直通旅客列車 46 對，始發(fā)終到旅客列車 16 對，日均辦理貨車 12000 輛，其中懷南站區(qū) 8000 輛，懷化東站 4000 輛。懷化站區(qū)主要擔(dān)負(fù)三大干線旅客列車的到發(fā)作業(yè)和貨物列車的通過作業(yè)，設(shè)信號樓1座 (懷化信號樓)；懷南站區(qū)主要擔(dān)負(fù)三大干線貨物列車的解編作業(yè)和直達列車的技術(shù)作業(yè)，設(shè)信號樓2座 (懷南北信號樓、懷南南信號樓)；懷化東站主要擔(dān)負(fù)滬昆線技術(shù)直達列車的技術(shù)作業(yè)，信號樓作業(yè)相對簡單。以下著重分析懷化站區(qū)和懷南站區(qū)的信號樓作業(yè)。信號樓執(zhí)行“大四班”倒班模式，每天 8:00 和 18:30 為交接班時間 (即白班 10.5 h，晚班 13.5 h)，大休日2天，每班次值班員和信號員分別配置2名，班中輪流進行作業(yè)。

圖1 信號樓作業(yè)人因失誤過程

2.1 人因失誤事件統(tǒng)計

根據(jù)廣州鐵路(集團)公司安全質(zhì)量考核管理制度[6]，2009 年1月—2011 年9月，各級安全管理人員在懷化站區(qū)、懷南站區(qū)3座信號樓共發(fā)現(xiàn)作業(yè)中的問題 265 件，其中，造成嚴(yán)重后果或可能導(dǎo)致事故的失誤事件 (A 類問題) 10 件，占 3.8%；產(chǎn)生不良影響或具有較大安全隱患的失誤事件 (B類問題)78 件，占 29.4%；一般性失誤事件 (C類問題) 177件，占 66.8%。

2.1.1 A類問題統(tǒng)計

A 類問題共 10 件，主要分為以下類別。

（1）軌道紅光帶時運統(tǒng)—46 登記錯誤1件，說明登記者責(zé)任心不強。

（2）運輸組織不力導(dǎo)致列車嚴(yán)重晚點2件，說明作業(yè)人員應(yīng)對樞紐地區(qū)復(fù)雜狀況的能力有待提高。

（3）重點列車未按既定方案辦理1件，說明作業(yè)人員對重點作業(yè)預(yù)想不足。

（4）本務(wù)機車連掛放錯股道3件。這3件問題都發(fā)生在清晨 6:00—7:00，根據(jù)生物規(guī)律，此時段作業(yè)人員的精神最為疲憊，也最容易錯誤開放信號，需要重點卡控。

（5）接發(fā)列車時排列危及行車安全的調(diào)車進路2件，說明信號員沒有掌握車站安全關(guān)鍵點。

（6）設(shè)備單位人員越權(quán)操作控制臺設(shè)備1件，說明作業(yè)人員責(zé)任心不強，沒有足夠重視非垂直天窗時設(shè)備單位人員操縱控制臺的危險性。

2.1.2 B 類問題統(tǒng)計

B 類問題共 78 件，主要分為以下類別。

（1）接發(fā)列車方面。共發(fā)現(xiàn)問題 29 件，占 B類問題的 37.2%。主要的突出問題是：①未及時通知客運人員、助理值班員等信號樓外人員造成嚴(yán)重后果 12 件，占接發(fā)列車問題的 41.4%，說明作業(yè)人員遺漏程序的現(xiàn)象比較嚴(yán)重；②列車出發(fā)或到達未報點5件，占接發(fā)列車問題的 17.2%，說明作業(yè)人員對閉塞的安全風(fēng)險重視不夠；③車機聯(lián)控省略方向、列車類別等重要內(nèi)容3件，占接發(fā)列車問題的 10.3%，說明作業(yè)人員作業(yè)程序不嚴(yán)謹(jǐn)；④重點列車未按既定方案辦理2件，占接發(fā)列車問題的6.9%，說明作業(yè)人員對重點作業(yè)預(yù)想不足；⑤股道運用不合理，影響暢通2件，占接發(fā)列車問題的6.9%，說明作業(yè)人員經(jīng)驗不足，預(yù)想準(zhǔn)備不到位。

（2）調(diào)車作業(yè)方面。共發(fā)現(xiàn)問題 15 件，占 B 類問題的 19.2%。主要的突出問題是軌道車過岔簽認(rèn)不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)3件，占調(diào)車作業(yè)問題的 20%，說明作業(yè)人員未能深刻吸取作業(yè)車的擠岔、脫線和脫軌教訓(xùn)。其他問題主要有轉(zhuǎn)場或越區(qū)手續(xù)辦理錯誤，調(diào)車組未要道還道就盲目排列進路，接發(fā)列車時調(diào)車搶鉤作業(yè)，道岔未及時單鎖、信號按鈕未及時鈕封或戴帽等。

（3）其他方面。共發(fā)現(xiàn)問題 34 件，占 B 類問題的 43.6%。主要的突出問題是：①調(diào)度命令簽收、交接不規(guī)范9件，占其他方面問題的 26.5%；②道岔無表示、軌道白光帶解鎖未登記或處置不規(guī)范7件，占其他方面問題的 20.6%；③施工揭示、登記、銷記不規(guī)范5件，占其他方面問題的14.7%。這些行為都反映了違章作業(yè)人員的共同特點：過于自信，存在僥幸心理，對必要作業(yè)程序經(jīng)常有意或無意進行簡化。

2.1.3 C 類問題統(tǒng)計

C 類問題共 177 件，主要分為以下類別。

（1）接發(fā)列車方面。共發(fā)現(xiàn)問題 110 件，占 C類問題的 62.1%。主要的突出問題是：①信號員未認(rèn)真執(zhí)行“一看、二點擊、三確認(rèn)、四呼喚”制度，發(fā)現(xiàn) 15 件，占接發(fā)列車問題的 13.6%，實際作業(yè)中此項違章最為普遍，錯誤開放信號的事件時有發(fā)生；②辦理閉塞程序不標(biāo)準(zhǔn) 12 件，占接發(fā)列車問題的 10.9%；③辦理旅客列車、超限列車等時省略關(guān)鍵詞句 11 件，占接發(fā)列車問題的 10%。其他比較突出的問題包括車機聯(lián)控不標(biāo)準(zhǔn)、未及時通知樓外相關(guān)作業(yè)人員、占線板填寫錯誤和防溜情況未及時揭示等。

（2）調(diào)車作業(yè)方面。共發(fā)現(xiàn)問題 19 件，占C類問題的 10.7%。主要的突出問題是：①軌道車轉(zhuǎn)線、轉(zhuǎn)場作業(yè)程序不標(biāo)準(zhǔn)6件，占調(diào)車作業(yè)問題的31.6%；②調(diào)車計劃未做到“干一鉤，劃一鉤”4件，占調(diào)車作業(yè)問題的 21.1%。其他問題還有調(diào)車計劃變更未復(fù)誦，越區(qū)作業(yè)未及時銷點，調(diào)車聯(lián)控用語不標(biāo)準(zhǔn)等。

（3）其他方面。共發(fā)現(xiàn)問題 48 件，占 C 類問題的 27.2%。主要是運統(tǒng)—46 登記、交接班等方面的問題，突出的問題是：①交接班本有錯項、漏項等問題 14 件，占其他方面問題的 29.2%，說明交接班時段作業(yè)人員心情浮躁，沒有認(rèn)真核對各項信息；②取消信號、軌道白光帶解鎖未登記等問題 7件，占其他方面問題的 14.6%。

2.2 人因失誤原因分析

信號樓作業(yè)出現(xiàn)的失誤主要體現(xiàn)在遺漏或省略作業(yè)程序方面，主要有以下原因。

（1）生物節(jié)律。生物節(jié)律反映人的體力、情緒和智力盛衰的規(guī)律。當(dāng)生物節(jié)律處于“高潮期”時，人就體力充沛，思維敏捷，作業(yè)可靠性較高；相反，當(dāng)生物節(jié)律處于“低潮期”時，人則渾身疲乏，精神萎靡，作業(yè)可靠性較低。人的可靠性因體力、智力、作息規(guī)律的不同而不同，而且也受溫度、氣候變化的影響。行車人員是日夜輪換倒班作業(yè)，當(dāng)班時間長，加上缺乏有效的監(jiān)控措施，部分職工班前休息不足，易造成生物節(jié)律出現(xiàn)紊亂。如果作業(yè)人員在崗時正值生物節(jié)律“低潮期”，則很容易導(dǎo)致作業(yè)失誤，產(chǎn)生安全隱患。

（2）業(yè)務(wù)素質(zhì)。業(yè)務(wù)素質(zhì)體現(xiàn)在2個方面：智力文化水平及作業(yè)經(jīng)驗，工作責(zé)任心。工作經(jīng)歷短、經(jīng)驗不足的人在繁忙或非正常情況下很容易出現(xiàn)恐懼、急躁等消極情緒，造成考慮問題不全面、聯(lián)系不徹底、出現(xiàn)漏洞多等問題，對安全影響很大。除此之外，工作懶散，缺乏對安全的敏感性和警惕性，重點作業(yè)預(yù)想不到位，交接班作業(yè)不規(guī)范，施工安全卡控有缺失，作業(yè)中參與閑聊等情況都是責(zé)任心不強的具體表現(xiàn)。

（3）作業(yè)負(fù)荷。樞紐地區(qū)行車密度大，作業(yè)項目多，確保暢通要求高，信號樓作業(yè)人員上崗后始終處于高度緊張狀態(tài)。例如，懷化站區(qū)有7條客車股道，在 9:00—12:00 的 3 h 內(nèi)辦理 27 趟圖定旅客列車，平均 7 min 辦理1列，密集的旅客列車接發(fā)車、機車換掛、旅客乘降等作業(yè)給值班員帶來較大壓力。又如，懷南站區(qū)北信號樓負(fù)責(zé)懷化樞紐東總岔、懷化樞紐北總岔、懷南站區(qū)到達場的行車作業(yè)，要與集團公司調(diào)度所、懷化站信號樓、懷南站南信號樓、象鼻子站信號樓、懷化東站信號樓、懷南站調(diào)度樓、懷南站駝峰樓，以及樓外作業(yè)人員聯(lián)系，作業(yè)十分繁忙，由于人的思維高度運轉(zhuǎn)，不斷發(fā)布指令，極易產(chǎn)生心里和體力上的疲勞，容易導(dǎo)致遺漏作業(yè)程序。

（4）信息誤差。信息溝通的不完整或誤差對作業(yè)的可靠性有重要影響。實際作業(yè)中有大量信息需要傳遞與溝通，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、傳真等方式傳遞的書面信息較可靠，而口頭傳遞信息是一個薄弱環(huán)節(jié)。例如，有的人帶有濃重的地方口音，有的人因業(yè)務(wù)不熟導(dǎo)致語言表達無序，有的人語速過快，有的人對信息省略細(xì)節(jié)，這些都容易導(dǎo)致信息的接收者臆測行事，最終釀成錯誤。

（5）環(huán)境干擾。信號樓作為最基層的指揮中心，樓內(nèi)設(shè)備單位人員多、盯控干部多、電臺電話多。在某些時段，設(shè)備單位聯(lián)絡(luò)員要與樓外工區(qū)人員聯(lián)系，信號員要進行調(diào)車聯(lián)控，值班員要進行各種聯(lián)系，樓內(nèi)其他人員也要執(zhí)行各項工作，人員的聲音、電臺電話的聲音此起彼伏，非常嘈雜，給作業(yè)人員造成極大的干擾，這也是車務(wù)人員在作業(yè)時段發(fā)生責(zé)任事故的重要誘因。同時，還有非作業(yè)人員的閑聊對作業(yè)人員的干擾，如果聊的是重大事件、奇聞趣事或事關(guān)自身利益的內(nèi)容，則極易吸引作業(yè)人員加入，作業(yè)人員一旦分心，就容易導(dǎo)致失誤，增加引發(fā)事故的可能性。

3 提高信號樓作業(yè)人員可靠性的對策

3.1 建立科學(xué)的選人機制

逐步引入先進的職業(yè)適應(yīng)性測試方法來選拔、調(diào)配信號樓作業(yè)人員。對信號樓崗位設(shè)立合理的勝任標(biāo)準(zhǔn)，對新就業(yè)、轉(zhuǎn)崗和提職人員進行身心素質(zhì)評估，確保其具備符合信號樓作業(yè)要求的生理、心理素質(zhì)，從人員選用階段就有效減少潛在的安全隱患。

3.2 建立完善的用人制度

（1）在日常培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，重點加強非正常情況接發(fā)列車的演練和信號樓 (車站) 作業(yè)安全關(guān)鍵點的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，全面提高信號樓人員的應(yīng)急、應(yīng)變和故障排除與處理能力。

（2）通過理論考試、實做測試和領(lǐng)導(dǎo)同事評定相結(jié)合的方式，定期開展對值班員和信號員任職資格的考核。對表現(xiàn)優(yōu)異者，動員其報考技師，以發(fā)揮他們更大的潛力；對經(jīng)過再教育、再學(xué)習(xí)還是考核不通過者進行降職或調(diào)整崗位處理，杜絕“不放心人員”留在關(guān)鍵崗位上。

3.3 制定科學(xué)的作業(yè)時間分配制度

優(yōu)化作業(yè)時間的分配，制定每個班組內(nèi)部的交接班制度。動員職工參與討論，聽取職工意見，制定科學(xué)的作業(yè)時間分配制度。例如，某值班員本班次在下午或下半夜工作，下一班次應(yīng)安排上午或上半夜工作，這樣既保證公平、合理分擔(dān)工作量，又使職工在輪換作業(yè)中掌握 24 小時不同時段的作業(yè)特點，以備不時之需。要禁止凌晨時段包干 (從零點持續(xù)作業(yè)到五六點甚至更長時間) 的作業(yè)方式，凌晨時段要合理輪換上崗，減少因疲勞導(dǎo)致的安全隱患。

3.4 減少各種因素對作業(yè)環(huán)境的干擾

（1）嚴(yán)禁在信號樓內(nèi)進行各種閑聊。

（2）減少領(lǐng)導(dǎo)對作業(yè)人員的干擾。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和指揮人員對作業(yè)人員的盯控指導(dǎo)應(yīng)本著減輕干擾、利于作業(yè)的原則，盡量只盯控、不說話，賦予值班員和信號員最大的思考空間，即使在特殊情況下需要為值班員出謀劃策，也要一個人說了算，不能“多頭指揮”而令值班員不知所措。

（3）應(yīng)考慮把作業(yè)臺進行有效隔離，給作業(yè)人員提供一個封閉的良好作業(yè)環(huán)境，在隔離區(qū)外配置與作業(yè)臺同步的屏顯和聲音設(shè)備，供參觀盯控人員、設(shè)備單位人員使用。

3.5 注重職工心理健康

（1）各級管理人員要了解職工的訴求和思想動態(tài)，及時對有思想負(fù)擔(dān)的職工進行疏導(dǎo)。特別是基層管理人員應(yīng)熟悉職工的性格、愛好乃至生活習(xí)慣，對勞動紀(jì)律淡薄、班前休息不執(zhí)行、班中作業(yè)失誤較多和遭受家庭問題困擾的職工要重點關(guān)注，及時掌握其心理狀態(tài)，做好引導(dǎo)工作。

（2）定期開展對職工的心理測試。在站段建立職工心理輔導(dǎo)室、心理理療室，建立信號樓作業(yè)人員的心理檔案。

3.6 改善職工待遇和精細(xì)化管理相結(jié)合

（1）在改善作業(yè)人員待遇，合理提高工資水平的同時，努力改善勞動條件。例如，及時修理和更換空調(diào)等設(shè)備，配置舒適度高的座椅，確保衛(wèi)生可口的飲食等。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，對不遵守勞動紀(jì)律和作業(yè)規(guī)章的人員嚴(yán)格按規(guī)定考核，徹底改變粗放的管理模式。

（3）及時對規(guī)章制度進行必要的修訂和增減，如制定有效的班前休息監(jiān)督制度，對倒班模式進行必要的調(diào)整研究，研究遏制作業(yè)程序遺漏的辦法，制定維護作業(yè)環(huán)境和秩序的制度等。

4 結(jié)束語

樞紐地區(qū)信號樓作業(yè)既是復(fù)雜的腦力勞動，又是繁重的體力勞動，還是環(huán)環(huán)相扣的協(xié)作勞動，作業(yè)人員的失誤往往不是某一人、某一環(huán)節(jié)造成的，而是有多人、多環(huán)節(jié)的原因。提高作業(yè)人員的可靠性，必須以人為中心，加強對人因失誤的規(guī)律和原因進行分析研究，提出有針對性的預(yù)防和控制措施。鐵路系統(tǒng)的發(fā)展日新月異，對人的素質(zhì)要求也越來越高，鑒于人具有多樣性和復(fù)雜性，對系統(tǒng)中人的因素進行探討是一個迫在眉睫而又任重道遠的課題。

[1] 谷鴻溪，張建偉. 鐵路行車關(guān)鍵工種人員可靠性研究的幾個問題[J]. 中南工學(xué)院學(xué)報，1999，13(2)：93-97.

[2] 張 力，王以群，鄧志良. 復(fù)雜人機系統(tǒng)中的人因失誤[J].中國安全科學(xué)學(xué)報，1996(12)：35-38.

[3] 陳 亮，戢曉峰，王喜城. 駝峰調(diào)車作業(yè)安全人因失誤分析[J]. 鐵道運輸與經(jīng)濟，2008，30(10)：33-36.

[4] 戢曉峰，劉 瀾. 鐵路系統(tǒng)安全的人因研究綜述[J]. 人類工效學(xué)，2007，13(4)：51-54.

[5] 劉仲謙. 鐵路行車作業(yè)崗位安全可靠性研究[D]. 成都：西南交通大學(xué)，2006.

[6] 廣州鐵路(集團)公司. 關(guān)于公布廣鐵(集團)公司安全檢查管理制度的通知[Z]. 廣州：廣州鐵路(集團)公司，2008.