高凱軍，王 宇，李柱一

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，10% ～15%患者伴有胸腺瘤。胸腺瘤的類型、臨床分期與MG 的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸具有一定關(guān)系。筆者將38 例伴胸腺瘤MG 的病理改變、臨床分型、分期和術(shù)后并發(fā)肌無力危象的關(guān)系報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2009－01 至2011－03 門診及住院收治，根據(jù)中國神經(jīng)免疫學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］確診MG，且行胸腺切除術(shù)的患者38 例，其中男26 例，女12 例;年齡18 ～66 歲，平均(47.2 ±19.92)歲。所有患者均行胸部CT 檢查以了解術(shù)前胸腺情況。

1.2 方法 胸腺組織采用10%甲醛固定，常規(guī)石蠟切片，HE 染色，進(jìn)行電鏡觀察，38 例胸腺瘤均完全切除。

1.2.1 臨床病理分型 1999 年，WHO 通過了Muller－Hermelink 等［2］提出的分類法，制定了根據(jù)上皮細(xì)胞形態(tài)及淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比例進(jìn)行分類的方法，將胸腺瘤分為A、AB、B1－3 和C 型，A 型腫瘤由梭形腫瘤上皮細(xì)胞構(gòu)成，不含非典型或腫瘤淋巴細(xì)胞;B 型腫瘤由圓形上皮樣細(xì)胞組成;AB 型為二者混合表現(xiàn)，與A 型相似，但含腫瘤淋巴細(xì)胞。根據(jù)上皮細(xì)胞成分比例的增加和不典型腫瘤細(xì)胞的出現(xiàn)，又將B 型腫瘤分成B1 型、B2 型、B3 型3 種亞型。所有的胸腺癌均為C 型。

1.2.2 臨床病理分期 臨床病理分期采用Masaoka 分期法［3］。將胸腺瘤分為四期:Ⅰ期:腫瘤包膜完整，顯微鏡下未見包膜受侵;IIA 期:術(shù)中肉眼見腫瘤侵及周圍脂肪組織或縱隔胸膜;IIB 期:顯微鏡下腫瘤侵及包膜;Ⅲ期:腫瘤侵及周圍器官(如心包、大血管、肺等);IVA 期:有胸膜或心包種植轉(zhuǎn)移;IVB 期:有淋巴或血運遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中Ⅰ期為非浸潤性胸腺瘤，IIA ～I(xiàn)V 期為浸潤型胸腺瘤。

1.2.3 臨床分型 采用Monden 改良的Osserman’s 法分型［4］:1 型:眼肌型;2 型:全身型;2A 型:輕度全身型;2B 型:中度全身型;3 型:重度激進(jìn)型;4 型:遲發(fā)重度型;5 型:肌萎縮型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以SPSS 11.0 軟件分析，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 結(jié)果

1.4.1 胸腺瘤WHO 病理分型與Masaoka 分期的關(guān)系 見表1。同時筆者對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新的WHO 病理分型與Masaoka 分期之間存在關(guān)聯(lián)性(P ＜0.05)

1.4.2 胸腺瘤Masaoka 病理分期與重癥肌無力Osserman臨床分型的關(guān)系 見表2。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理，筆者對原始表數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類，運用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。這幾種病理分期與MG 臨床分型具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 胸腺瘤病理分型與Masaoka 分期之間的關(guān)系

表2 胸腺瘤Masaoka 病理分期與重癥肌無力Osserman 臨床分型的關(guān)系

1.4.3 術(shù)后療效及轉(zhuǎn)歸 38 例隨訪2 ～24 個月，根據(jù)Monden［4］標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果為術(shù)后癥狀緩解(無癥狀或輕微癥狀，不吃藥，不影響生活及工作)2 例(5.26%);藥物緩解(經(jīng)用藥后癥狀緩解或輕微癥狀，不影響生活及工作)27 例(71.05%);部分緩解(雖經(jīng)用藥但癥狀緩解不顯著)7 例(18.42%);無變化(癥狀同前)1 例(2.63%);死亡1 例(2.63%)。術(shù)后6 個月內(nèi)8 例癥狀有明顯加重，但均經(jīng)抗膽堿酯酶藥、激素及丙種球蛋白治療后肌無力癥狀好轉(zhuǎn)。

MG 伴胸腺瘤的病理分型以AB、B1、B2 型為主，AB、B1、B2 型胸腺瘤合并MG 多處于Ⅱ期和Ⅲ期;其中B1、AB 型合并MG 發(fā)生率較高，其次為B2 型(P ＜0.05)，臨床分型以2A、2B 型為主，術(shù)后肌無力危象主要分布在2B、3、4 型。

2 討論

重癥肌無力合并胸腺組織異常早在1901 年被人們開始認(rèn)識，Laquer 等［5］首先報道1 例經(jīng)胸腺切除術(shù)治療MG 有效。胸腺在MG 發(fā)病中具有重要作用，據(jù)報道90%MG 患者伴胸腺異常，其中70%MG 患者伴有胸腺淋巴濾泡增生，10% ～15%MG 患者伴有胸腺瘤，伴有胸腺瘤的MG 發(fā)病年齡以40 ～59 為高峰，以男性為多，多為全身型［6］。本研究納入患者平均(47.21 ±9.92)歲，男性占68.42%。

據(jù)Okumura 等［7］報道，WHO 分類能反映腫瘤細(xì)胞的上皮功能，B1 型胸腺瘤較好保留了胸腺上皮細(xì)胞誘導(dǎo)CD4+、CD8+T 細(xì)胞功能，其次為AB 和B2 型，A 型和B3 型僅有少量功能，而C 型胸腺瘤沒有功能。A 型無伴發(fā)重癥肌無力者，本組A 型均無伴發(fā)MG，與其相符。而AB、B1、B2 型胸腺瘤均合并MG 多處于Ⅱ期和Ⅲ期;其中B1、AB 型合并MG 發(fā)生率較高，其次為B2 型(P ＜0.05)，這與國內(nèi)陳云新等［8］報道B1、B2 型胸腺瘤最易伴發(fā)MG 結(jié)果基本一致。B3、C 型主要處于Ⅲ、Ⅳ期，其發(fā)生率較AB、B1、B2 組均低(P ＜0.05)。C 型只有1 例，較少見，與Okumura 等［7］報道一致，但需大樣本的研究進(jìn)一步證實。該組納入患者中惡性程度較高的B3、C 型并發(fā)MG 的比例明顯低于惡性程度較低的AB、B1型，推測是否惡性程度越高并發(fā)MG 的可能性越小還有待進(jìn)一步研究證實。根據(jù)Okumra 的研究，C 型胸腺瘤已沒有免疫器官的正常功能，無法誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生MG，可能是該型合并MG 比例較小其中的原因。

Regnard 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，Masaoka 分期Ⅰ期和II 期患者遠(yuǎn)期生存率并無差異，但均高于Ⅲ期和IV 期患者。本研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤病理分型與臨床分期有明顯的相關(guān)性(P ＜0.05)，A 型和AB 型、B1 型患者臨床分期多集中在Ⅰ期和Ⅱ期，預(yù)后較好。B2、B3、C 型為惡性，多在Ⅲ期、Ⅳ期，預(yù)后不良。伴胸腺瘤MG 患者預(yù)后與胸腺瘤病理性質(zhì)有關(guān)，良性胸腺瘤優(yōu)于惡性胸腺瘤［10］，本組資料提示惡性程度較低的MG患者較惡性程度較高的MG 患者預(yù)后較好。

綜上分析，胸腺瘤WHO 分類中B 類胸腺瘤易伴發(fā)MG，其中B1、AB 型合并MG 發(fā)生率較高，預(yù)后較好，其次為B2、B3 型預(yù)后較差(P ＜0.05)，術(shù)后肌無力危象主要分布在2B、3、4 型。因此結(jié)合MG 患者的臨床分期及病理分型，可以提出更為科學(xué)的治療方案，有利于對術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行肌無力危象可能性的評估，從而更能積極采取預(yù)防措施，減少危象發(fā)生，減輕患者痛苦及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高M(jìn)G 患者的防治效果。

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