孫麗娜，趙軍艦，王玉虎

急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)與控制性降壓(controlled hypotension，CH)均能有效節(jié)約術(shù)中用血，是血液保護(hù)的有效措施。AHH 與CH 聯(lián)合應(yīng)用以其簡便實用、可控性好、效果確切，愈來愈多地用于圍術(shù)期血液保護(hù)。有研究認(rèn)為，AHH、AHH 聯(lián)合CH 這兩種方法對老年人血液動力學(xué)有一定影響，但能保持相對穩(wěn)定［1，2］。本研究通過觀察AHH 及其聯(lián)合CH 時，心肌鈣蛋白I(Troponin I，CTnI)的變化，探討其是否引起心肌損傷，進(jìn)一步評價其應(yīng)用于老年患者的安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007－01 至2009－01 擇期肝臟及胰十二指腸手術(shù)患者30 例(估計出血量在血容量的15%以上)，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級，年齡65 ～79 歲，體重47 ～81 kg，身高150 ～175 cm，無明顯呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無凝血功能障礙及水電解質(zhì)失衡，血細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)35% ～45%，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)120 ～150 g/L，白蛋白35 ～55 g/L。將患者隨機(jī)分為兩組，每組15例。組Ⅰ為單純AHH 組，組Ⅱ為AHH 聯(lián)合尼卡地平CH 組。兩組間年齡、性別比、身高、體重、手術(shù)種類構(gòu)成比、術(shù)前Hb、Hct 等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉及監(jiān)測方法 入室前30 min 肌注東莨菪堿0.3 mg，咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，入室后用復(fù)方醋酸鈉溶液10 ml/kg 補(bǔ)充術(shù)前禁食水所失液量。麻醉誘導(dǎo)用芬太尼2 ～4 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，異丙酚1 ～2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，吸入氧流量1 L/min，同時連接Capnomac Ultma 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼氣末CO2分壓(PETCO2)，調(diào)整呼吸參數(shù)使PETCO2維持于35 ～45 mm－Hg，以A－2000 TM XPTM 腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)護(hù)儀(Aspect 公司，美國)監(jiān)測BIS，吸入1% ～2%異氟醚維持麻醉，使BIS 值維持于40 ～50，間斷靜脈注射維庫溴銨，芬太尼維持肌松和鎮(zhèn)痛。麻醉平穩(wěn)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔靜脈留置管，用于監(jiān)測中心靜脈壓(central venouspressure，CVP)及維持液路，同時行左橈動脈穿刺，置入特殊動脈留置管，用于監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及抽取動脈血樣。Dash4000 監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測CVP 及MAP、心電圖，心率(heart rate，HR)，脈搏血氧飽和度(SpO2)等。

1.3 AHH 方法 在麻醉平穩(wěn)后、手術(shù)開始前以30 ml/min 的速率輸入中分子羥乙基淀粉溶液(6%賀斯，HES，200/0.5，費森尤斯公司)15 ml/kg，術(shù)中出血以等量的HES 補(bǔ)充，尿液與創(chuàng)面蒸發(fā)的水分［6 ～8 ml/(kg·h)］用等量的復(fù)方醋酸鈉溶液補(bǔ)充，以保持血容量呈高容狀態(tài)。術(shù)中監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)達(dá)到輸血指征(Hb ＜80 g/L，Hct ＜25%)時，輸入異體血，以保持Hct ＞25%，術(shù)畢用速尿適當(dāng)利尿。

1. 4 CH 方法 在AHH 同時，組II 以MAP 基礎(chǔ)值的70%為目標(biāo)，給予尼卡地平(丹頤，丹東聯(lián)盛制藥有限公司)1 ～4 μg/(kg·min)以電子微量泵(BBRAUN，德國)持續(xù)靜脈泵入，行CH，降至目標(biāo)血壓后，調(diào)整尼卡地平輸注速率，維持MAP，手術(shù)主要操作完成后停止CH。在實施過程中如觀察到心電圖出現(xiàn)缺血性改變，立即放棄CH，以確保安全。

1.5 監(jiān)測指標(biāo) (1)術(shù)畢記錄患者的手術(shù)時間、失血量、異體輸血量;(2)分別于AHH 前即刻(T0)、AHH 完成即刻(T1)、完成后1 h (T2)、完成后2 h(T3)記錄MAP、CVP，抽取動脈血用Rapidlab855 血氣分析儀(拜爾公司，美國)監(jiān)測Hb、Hct，術(shù)中根據(jù)出血情況隨時監(jiān)測;(3)分別于T0、T1、T3、術(shù)后4 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)抽取肘正中靜脈血用Access全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)(貝克曼·庫爾特公司Beckman·Coulter，美國)測定CTnI。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS6.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s 表示，用重復(fù)測量資料的方差分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、失血量、異體輸血量 組Ⅰ與組Ⅱ手術(shù)時間分別是(205 ±88)min 和(190 ±86)min，出血量分別是(770 ±110)ml 和(745 ±98)ml，兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。組Ⅰ有5 例進(jìn)行異體輸血，輸血量為(433 ±101)ml，組Ⅱ有4 例，輸血量為(420 ±96)ml，兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 Hb、Hct 與T0相比，組Ⅰ與組Ⅱ在T1、T2、T3的Hb、Hct 均下降(P ＜0.05);兩組Hb、Hct 在各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。

2.3 MAP、CVP 與T0相比，組Ⅰ的MAP 在各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，CVP 均升高(P＜0.05)，組Ⅱ的MAP 在各時間點均下降(P ＜0.05)，CVP 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);與組Ⅰ相比，組Ⅱ的MAP 與CVP 均下降(P ＜0.05，表1)。

2.4 CTnI 不論是組內(nèi)各時點，還是各組間相應(yīng)時點CTnI 的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，表2)。

表1 AHH 及其與CH 聯(lián)合應(yīng)用老年患者手術(shù)不同時間點Hb，Hct，MAP 和CVP 的變化(n=15;±s)

表1 AHH 及其與CH 聯(lián)合應(yīng)用老年患者手術(shù)不同時間點Hb，Hct，MAP 和CVP 的變化(n=15;±s)

注:與T0 相比，①P ＜0.05 ;與組I 相比，②P ＜0.05

參數(shù)組別T0T1T2T 3 Hb(g/L)組Ⅰ129 ±10100 ±8①98 ±8①104 ±8①組Ⅱ130 ±999 ±11①97 ±9①98 ±9①Hct(%)組Ⅰ36.8 ±4.029.6 ±3.6①28.6 ±2.5①30.4 ±2.8①組Ⅱ37.0 ±3.228.7 ±3.4①27.8 ±3.0①29.8 ±2.9①MAP(mmHg)組Ⅰ86 ±1089 ±691 ±890 ±8組Ⅱ91 ±1174 ±7①②72 ±8①②72 ±8①②CVP(cm H2O)組Ⅰ6.2 ±2.211.8 ±1.9①12.8 ±2.2①11.6 ±2.2①組Ⅱ6.7 ±1.88.5 ±1.7②8.9 ±1.8②8.8 ±1.8②

表2 AHH 及其與CH 聯(lián)合應(yīng)用老年患者手術(shù)不同時點CTnI 的變化(n=15;±s;ng/ml)

表2 AHH 及其與CH 聯(lián)合應(yīng)用老年患者手術(shù)不同時點CTnI 的變化(n=15;±s;ng/ml)

組別T0T1T3T4T 5 0.0050.029 ±0.005組Ⅱ0.028 ±0.0050.026 ±0.0040.026 ±0.0030.027 ±組Ⅰ0.030 ±0.0060.028 ±0.0050.027 ±0.0040.028 ±0.0050.028 ±0.005

3 討論

AHH 與CH 均能有效節(jié)約術(shù)中用血。從理論上講，AHH 聯(lián)合應(yīng)用CH 有取長補(bǔ)短的好處［3］:一方面，血液稀釋改善血液流變學(xué)，使血液黏滯度減小，血流速率增快，微循環(huán)得到改善，彌補(bǔ)了CH 血管擴(kuò)張、血流減慢的不足;另一方面，CH 可使血管內(nèi)壓降低，具有平衡組織液生成濾過的作用，克服了單純血液稀釋時組織間液增多的缺點。二者聯(lián)合應(yīng)用，可避免短時間內(nèi)容量負(fù)荷過重可能對心臟功能產(chǎn)生的不良影響，而且由于血液稀釋保證了足夠的血容量儲備，從而防止了CH可能導(dǎo)致的重要臟器血液灌注不足。

根據(jù)老年患者的生理特點，劉志群等［4］研究發(fā)現(xiàn)，對于老年患者，采用6%羥乙基淀粉15 ml/kg 和20 ml/kg，以50 ml/min 速率快速擴(kuò)容實施AHH 是安全有效的。Tircoveanu 等［5］認(rèn)為，老年患者進(jìn)行AHH，圍術(shù)期盡量保持心率≤100 次/min 及紅細(xì)胞比容＞28% ，否則老年患者可能存在潛在的心肌缺血和腦缺血風(fēng)險。因此本研究實施AHH 以30 ml/min 的速率輸入6%羥乙基淀粉溶液15 ml/kg。組Ⅰ患者在稀釋過程中，CVP 增高，尤其在AHH 后30 min，超過正常值范圍，在AHH 后1h，逐漸下降至正常范圍以內(nèi)，說明老年患者行AHH，對血流動力學(xué)有一定的影響，通過自我調(diào)節(jié)，能保持相對穩(wěn)定。組Ⅱ聯(lián)合尼卡地平降壓后，CVP 與組I 相比明顯降低。尼卡地平行CH，可擴(kuò)張外周血管，有效減輕容量負(fù)擔(dān)過重，避免了單純AHH 時CVP 的升高可能對循環(huán)產(chǎn)生的不利影響。

肌鈣蛋白是組成橫紋肌細(xì)絲的結(jié)構(gòu)蛋白，其亞單位I、T 和C 組成復(fù)合物，在肌肉收縮和舒張過程中起重要調(diào)節(jié)作用。CTnI 僅存在于心肌細(xì)胞，在心肌的含量為(4.35 ±1.36)mg/g，其中約3%游離在胞漿內(nèi)，其余同心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合，它不存在于骨骼肌及胎兒發(fā)育的過程中。在急、慢性骨骼肌疾病、終末腎病、甲狀腺功能低下、創(chuàng)傷等沒有合并心肌損傷的病理情況下，作為心肌損傷指標(biāo)的CK、CK－MB、LDH1、LDH2、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T 等均有不同程度的升高，而CTnI 在上述情況下不出現(xiàn)升高，成為心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物的生物學(xué)基礎(chǔ)，且是當(dāng)前對心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［6，7］。CTnI 與心力衰竭的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，可用于心臟功能評價的保護(hù)性措施［8］。健康人的血清濃度很低，只有當(dāng)心肌受到損傷時快速釋放入血，輕度缺血僅15 min 就能檢測到CTnI，但因時間太短而未致細(xì)胞死亡。50%的患者血清CTnI 在3 ～4 h 升高，峰值10～24 h。由于肌纖維逐步降解，肌鈣蛋白復(fù)合物的不斷釋放，CTnI 能持續(xù)升高1 周左右［9］。本研究中CTnI 測量的正常值是0.01 ～0.04 ng/ml。CTnI 升高，表明有心肌損傷的發(fā)生，但可以無癥狀［10］。

AHH 過程中最易損傷的器官是心臟［11］:血液稀釋后外周血管阻力下降，血流速率加快，回心血量增加，心輸出量增加，心肌做功和氧耗增加。在生理情況下，冠狀循環(huán)氧攝取率已達(dá)60% ～70%，而其他器官一般為25%，心臟代償血液稀釋的機(jī)制主要靠增加冠脈血流量，但這同時又增加了心肌的耗氧量。老年患者隨年齡增長，心血管系統(tǒng)受多種因素的影響，心臟對循環(huán)血量改變的適應(yīng)能力大為降低，心臟的最大心律反應(yīng)減低，發(fā)生心律失常機(jī)會增多［12］，本研究兩組CTnI 在AHH 后、手術(shù)開始后4 h、術(shù)后24 h 均無明顯升高，組間也無變化，所有患者術(shù)中SpO2維持在98%以上，無臨床可見的心功能損害或肺水腫征象，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。這與蔣超等［13］的報道一致。說明一般情況良好、無心肺疾患的老年患者應(yīng)用單純AHH 及AHH 聯(lián)合CH，對CTnI 無影響，不會造成心肌損傷。在嚴(yán)密監(jiān)測下這兩種方法作為血液保護(hù)措施在臨床上具有可行性。

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