章建民

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外科,江西景德鎮(zhèn) 333000

肝膽管結(jié)石的病因比較復(fù)雜且病理多變，因此很難取得理想的臨床治療效果，術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率均高，是當(dāng)前肝膽外科治療的難題之一。目前 ，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展和肝膽外科手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的增加，肝膽管結(jié)石的治療取得了一定的進(jìn)展，B超聯(lián)合纖維膽道鏡治療便是其中效果比較突出的新型治療方法，它在降低殘石率和復(fù)發(fā)率上取得了顯著的效果?，F(xiàn)結(jié)合該院2005年2月—2007年收治病例采用B超聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床實(shí)際，與傳統(tǒng)單純纖維膽道鏡治療方法進(jìn)行對比研究，以探討B(tài)超在聯(lián)合術(shù)中的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院肝膽外科收治的肝膽管結(jié)石患者156例，所有患者資料真實(shí)、完整，具有研究價(jià)值。其中男74例，女82例，年齡19～74歲，平均年齡48.7歲。入院后經(jīng)影像學(xué)檢查、CT或MRI檢查確診為膽總管結(jié)石29例，肝內(nèi)膽管結(jié)石28例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石38例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石61例。合并癥情況為合并胰腺炎39例，膽管炎28例，膽管狹窄16例。根據(jù)患者手術(shù)方法選擇分為研究組（B超+纖維膽道鏡）和對照組（纖維膽道鏡）各78例。

1.2 治療方法

纖維膽道鏡取石：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)麻醉后，患者取平臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾工作。切開膽總管，應(yīng)用器械探查結(jié)石部位并取石后，將Olympus P20纖維膽道鏡經(jīng)膽總管切口處探入，以探查肝內(nèi)膽管及膽總管末端的結(jié)石狀況，如有結(jié)石應(yīng)逐一取出，可使用結(jié)石網(wǎng)取出，如果結(jié)石部位難以操作，可使用膽道鏡后噴管將結(jié)石沖洗到易操作的大膽管內(nèi)取出。B超：應(yīng)用纖維膽道鏡取石后，應(yīng)用B超全面探查肝膽部位，尤其要注意仔細(xì)探查纖維膽道鏡難以探查到的狹窄角和末梢膽管，以檢查有無遺留結(jié)石未取出。然后在B超協(xié)助下，對復(fù)雜結(jié)石采取切除肝葉、亞肝段或肝實(shí)質(zhì)來取出結(jié)石。進(jìn)行纖維膽道鏡聯(lián)合B超探查和取石后，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行引流手術(shù)。

對照組僅進(jìn)行纖維膽道鏡取石，取石后不進(jìn)行B超探查和進(jìn)一步取石。

1.3 療效判定

術(shù)后待患者病況穩(wěn)定后，應(yīng)用B超或T管造影來檢查殘石情況，并根據(jù)患者術(shù)后黃疸、膽管炎或膽絞痛等主要臨床癥狀的表現(xiàn)情況進(jìn)行療效評價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：偶爾有輕度上腹隱痛或者臨床癥狀完全消失；②有效：無黃疸，膽管炎或膽絞痛發(fā)作次數(shù)較術(shù)前顯著較少且程度減輕；③無效：有黃疸，膽囊炎或膽絞痛發(fā)作次數(shù)增加，程度加重，需要進(jìn)行再次手術(shù)治療。其中總有效=痊愈+有效[1]。

患者出院后均進(jìn)行6個(gè)月～7年的隨訪，平均隨訪4年。隨訪期間通知患者每3個(gè)月來院進(jìn)行B超復(fù)檢1次，以觀察結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 組別間臨床療效比較

術(shù)后殘石率上，研究組為0，顯著低于對照組的9.1%。隨訪結(jié)果顯示術(shù)后療效上，研究組的痊愈率（87.2%）及總有效率（100.0%）顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 組別間術(shù)后殘石率及臨床療效比較[n（%）]

2.2 組別見結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后4年內(nèi)共復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率14.1%。對照組術(shù)后4年共復(fù)發(fā)23例，復(fù)發(fā)率29.5%，組別間相比研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（t=3.129,P＜0.05）。

3 討論

術(shù)后殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率一直是肝膽管結(jié)石臨床治療面臨的難題之一，有研究結(jié)果表明，進(jìn)行纖維膽道鏡清除結(jié)石后，殘石率約為8%～30%，但纖維膽道鏡聯(lián)合B超檢查取石后殘石率則可降至0%～5%。這一點(diǎn)在眾多學(xué)者的研究中也得到了證實(shí)，該文研究中，聯(lián)合取石的研究組的殘石率為0，即顯著低于對照組（9.1%）。

結(jié)石殘留的原因比較多樣且復(fù)雜，通常與結(jié)石部位、結(jié)石原因、膽管狹窄及手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方法選擇等因素密切相關(guān)，但是綜合說來，缺乏便捷、高效、精確的輔助檢查措施是殘石的最主要原因[2]。B超在肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用就彌補(bǔ)了這一方面的空白。纖維膽道鏡取石的效果比較有限，它僅能探查并取出結(jié)石部位不具有隱匿性、膽管較寬處、較易取出的結(jié)石，因此非常容易導(dǎo)致結(jié)石遺漏，殘石率較高。而通過B超的檢查和配合，就能很方便、準(zhǔn)確的找出初次纖維膽道鏡取石后遺漏下的結(jié)石，并能明確給出結(jié)石的部位、大小等，方便醫(yī)生根據(jù)B超檢查結(jié)果制定并實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)方式，從此角度上可以說，B超是醫(yī)生的視覺的延伸和操作的指導(dǎo)者[3]。因此，B超在研究組的零殘石率上功不可沒。而殘石率的降低直接關(guān)系到患者臨床癥狀的改善和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的降低，該文中研究組患者術(shù)后臨床癥狀即顯著改善，術(shù)后4年結(jié)石復(fù)發(fā)率也顯著低于對照組。

綜上，在B超聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽結(jié)石中，B超發(fā)揮作為一種方便、精確的輔助檢查儀器，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)術(shù)中殘石，并通過準(zhǔn)確、全面的殘石信息幫助醫(yī)生制定針對性的手術(shù)方案，從而降低術(shù)后殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，促進(jìn)臨床癥狀的改善，具有不可忽視的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]潘思波,葉觀瑞,車斯堯.纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石330例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué).2009,07(4):61-62.

[2]王永勝,張從雨,張亞銘,等.纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石350例分析[J].安徽醫(yī)學(xué).2006,27(6):97-98.

[3]方志恒,章安慶,侯亞峰.膽道探查術(shù)中膽道鏡應(yīng)用價(jià)值的探討[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志.2006,29(5):53-54.