姜 楓，張榮欣，楊曉娜，張海燕

（1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

2010年，河南在全省開展新農(nóng)合支付方式改革試點工作。河南省衛(wèi)生廳在各地自愿申報的基礎(chǔ)上，選擇鄭州市41個縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合支付方式改革試點，取得經(jīng)驗后逐步擴大試點范圍。2012年年底前，全省50%以上的縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合支付方式改革；力爭到2015年，全省開展新農(nóng)合支付方式改革的縣(市、區(qū))達到90%以上。參合農(nóng)民是新農(nóng)合的參加者和受益者，他們對新農(nóng)合支付方式改革效果的評價是該項政策實施效果的最重要評價指標(biāo)。為此，筆者對河南省新農(nóng)合支付方式改革試點地區(qū)進行了農(nóng)民的滿意度評價的調(diào)查，并與非試點縣進行比較，以探討新農(nóng)合支付方式改革的實施效果，為促進新農(nóng)合支付方式改革的發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

對河南省新農(nóng)合支付方式改革試點縣和非試點縣進行抽樣調(diào)查，采用典型分層整群抽樣的方法，按經(jīng)濟發(fā)展水平相近的原則抽取南陽市鎮(zhèn)平縣（新農(nóng)合支付方式改革試點縣）和開封市開封縣（非試點縣）進行調(diào)查，在該縣新農(nóng)合定點醫(yī)院隨機調(diào)查當(dāng)日結(jié)算的新農(nóng)合參合農(nóng)民，遵循自愿的原則，由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合辦公室工作人員和課題組成員指導(dǎo)調(diào)查對象填寫《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式調(diào)查表》， 兩地各調(diào)查500例。調(diào)查內(nèi)容包括：①基本信息，如人口學(xué)信息、家庭狀況、新農(nóng)合參加情況等；②2010年當(dāng)次新農(nóng)合使用情況，如住院級別、住院病種、住院天數(shù)、住院花費等支付基礎(chǔ)信息，實際支付金額、規(guī)定支付比例、報銷形式等支付情況；③新農(nóng)合運行效果評價，如“您怎么評價新農(nóng)合辦理人員的服務(wù)態(tài)度?”“您怎么評價新農(nóng)合辦理人員的業(yè)務(wù)熟練程度?”“您對新農(nóng)合的報銷比例滿意嗎?”“您對新農(nóng)合的報銷程序滿意嗎?”“您對新農(nóng)合的報銷所需時間滿意嗎?”等等。

調(diào)查員參加調(diào)查前需要經(jīng)過培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：本研究的背景、內(nèi)容、方法，調(diào)查表內(nèi)容的逐條理解，調(diào)查表問題的當(dāng)?shù)卣Z言轉(zhuǎn)化，本調(diào)查可能涉及的當(dāng)?shù)卣Z言的理解等。

統(tǒng)計學(xué)處理使用Epidate錄入數(shù)據(jù)；對輸出的數(shù)據(jù)逐個進行邏輯檢查，對明顯不符合邏輯的數(shù)據(jù)重新核對原始資料予以更正或確認(rèn)，用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用t檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

共在鎮(zhèn)平縣（試點縣）和開封縣（非試點縣）各發(fā)放問卷500份，經(jīng)審核，合計回收合格問卷912份,其中開封縣455份，鎮(zhèn)平縣457份。問卷回收率為91.2%。年齡最大的79，最小的3歲，平均48.5±27.4歲。

2.2 新農(nóng)合使用情況

兩地新農(nóng)合使用情況比較見表1。

表1 兩地新農(nóng)合使用情況比較

從表1可見，實行新農(nóng)合支付方式改革后，在住院天數(shù)、住院費用、報銷金額未變的情況下，參合農(nóng)民的實際報銷比例有所提高。

2.3 新農(nóng)合滿意度

兩地新農(nóng)合滿意度比較見表2。

表2 兩地新農(nóng)合滿意度比較（n）

表2說明，兩地參合農(nóng)民在新農(nóng)合滿意度各指標(biāo)上，除對新農(nóng)合辦理人員業(yè)務(wù)熟練程度、報銷程序等上差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。需要指出的是，兩地參合農(nóng)民均未選擇調(diào)查選項中的不滿意、很不滿意等負(fù)向選項，說明參合農(nóng)民對新農(nóng)合均持肯定態(tài)度，新農(nóng)合政策獲得了參合農(nóng)民的積極擁護。

3 討論及建議

為了解決農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展滯后，農(nóng)民群眾得不到健康保障和由此而導(dǎo)致的一系列問題，2002年10月，國務(wù)院召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議。會后以中共中央、國務(wù)院的名義發(fā)布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，強調(diào)從中央到地方，各級政府要高度重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，加強領(lǐng)導(dǎo)，增加投入，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，建立和完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，建立和完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度等[1]。新農(nóng)合制度開始在我國廣大農(nóng)村鋪開。但隨著新農(nóng)合制度的推廣，醫(yī)療費用不斷攀升，如何實現(xiàn)新農(nóng)合制度的良性運轉(zhuǎn)，成為新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展需要解決的重大問題，改革新農(nóng)合支付方式是其中的重要環(huán)節(jié)。

新農(nóng)合支付方式改革，就是新農(nóng)合制度從以按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預(yù)付制的過程。主要包括總額預(yù)付制，按人頭、按病種、按項目和按服務(wù)單元(住院床日、人次)付費等支付方式。開展新農(nóng)合支付方式改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，推動分級就診和合理診治，減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展具有重要意義。陳瑤[2]等的研究顯示在新農(nóng)合中實施單病種定額付費與按項目付費相比的優(yōu)勢在于能夠形成對醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵機制，使他們盡量以經(jīng)濟合理方案來治療患者，達到成本最小化，從而獲得更多的收益，避免出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)需求的不良現(xiàn)象，防止出現(xiàn)實際補償比不合理的小于制定的理論補償比的情形。張歆等[3]指出從陜西省彬縣、云南省祿豐縣、重慶市黔江區(qū)、黑龍江省林甸縣等地的開展情況看來，單病種付費能有效的控制醫(yī)藥費用的不合理增長，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。羅利民[4]的研究發(fā)現(xiàn)，實行單病種收費，使監(jiān)督機制得到強化，使得醫(yī)務(wù)人員增強了成本意識，主動控制醫(yī)療費用。周曉嬡等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，25個單病種的住院費用總體有所下降，部分病種費用降低，按病種付費對控制醫(yī)療費用增長有一定效果。

農(nóng)民是新農(nóng)合支付方式改革的主要受益者和參與者，他們對新農(nóng)合支付方式改革的態(tài)度是評價新農(nóng)合支付方式改革效果的重要評價指標(biāo)。本課題的結(jié)果顯示，實行按病種付費的新農(nóng)合支付方式改革試點縣與實行按總額預(yù)付制的新農(nóng)合支付改革非試點縣比較，二者在住院時間、住院花費、報銷總額上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但報銷的實際比例提高；兩地參合農(nóng)民在新農(nóng)合滿意度各指標(biāo)上，除對新農(nóng)合辦理人員業(yè)務(wù)熟練程度、報銷程序等上差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），開展按病種付費的試點縣的參合農(nóng)民的滿意度高于按項目付費的非試點縣，顯示支付方式改革后參合農(nóng)民的滿意度提高，這種提高可能是實行支付方式改革后實際的比例提高，農(nóng)民得到了實惠所致。

當(dāng)然，新農(nóng)合支付方式改革涉及制度設(shè)計、單病種管理、臨床路徑制定、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理等諸多層面，本研究僅從一個方面著手，得出更加有力的結(jié)論還需從其他方面提供數(shù)據(jù)支撐。

[1]張自寬,趙 亮,李 楓.中國農(nóng)村合作醫(yī)療50年之變遷[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,(2):1-3.

[2]陳 瑤,姚建紅,羅正乾,等.單病種定額付費對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際補償比的影響[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(8):35.

[3]張 漱,王祿生.按病種付費在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點地區(qū)的應(yīng)用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2007,(2):20.

[4]羅利民.從我院實行單病種收費看農(nóng)村如何“醫(yī)改”[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007,3(3):68.

[5]周曉媛,王祿生,毛正中.廣西合浦縣按病種付費試點效果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,33(11):2132.