朱 珠 張愛霞

朱珠:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部主任

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)從潛伏期開始才能全產(chǎn)程減輕或消除產(chǎn)婦分娩疼痛［1］，但是目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張將分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇在活躍期，主要是考慮到潛伏期施行鎮(zhèn)痛后宮縮未達(dá)到有效的強(qiáng)度，會(huì)使產(chǎn)程延長，縮宮素的需要量增加，宮口擴(kuò)張率減慢，胎位不正率增加，最終導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高等。但也有學(xué)者認(rèn)為，通過積極的產(chǎn)程管理，可以降低分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響［2］。本研究旨在觀察以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩模式對(duì)潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在分娩結(jié)局、產(chǎn)時(shí)干預(yù)情況、產(chǎn)婦滿意度等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有參與研究的孕婦共414 例，均在我院建立圍產(chǎn)期保健卡，按時(shí)參加產(chǎn)前檢查，并符合標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ:(1)初產(chǎn)婦，年齡23～30 歲，孕周37～41+6周，單胎頭位，無妊娠合并癥、并發(fā)癥，無明顯頭盆不稱。(2)要求自潛伏期開始進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。(3)參加孕婦學(xué)校課程，整個(gè)孕期不少于6 次。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ條件。(2)懷孕36 周進(jìn)入助產(chǎn)門診接受指導(dǎo)，經(jīng)知情同意選擇以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩模式的產(chǎn)婦。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ條件。(2)未行助產(chǎn)士門診指導(dǎo)，不選擇導(dǎo)樂分娩。兩組孕婦均自入產(chǎn)房待產(chǎn)時(shí)開始。觀察組孕婦211 例，年齡為(26.3 ±3.3)歲。孕周(38.8 ±1.2)周。新生兒體重(3334 ±284)g。對(duì)照組203 例，年齡(25.9 ±4.2)歲。孕周(38.4 ±1.3)周。新生兒體重(3295 ±307)g。兩組孕婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 兩組均采取潛伏期分娩鎮(zhèn)痛，臨產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后以助產(chǎn)士陰道檢查宮口擴(kuò)張1～2 cm 為標(biāo)準(zhǔn)，要求產(chǎn)婦簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書，麻醉師排除麻醉禁忌證后執(zhí)行分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦左側(cè)臥位下于L2～3間隙穿刺置管。首劑量為0.75%羅哌卡因和舒芬太尼0.5 μg/ml 混合液12～15 ml，調(diào)節(jié)無痛平面至T10左右，接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，背景劑量為3 ml/h，追加劑量為0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，直至第三產(chǎn)程結(jié)束后停藥。

1.2.2 對(duì)照組分娩模式 產(chǎn)婦接受胎兒大學(xué)培訓(xùn)，入產(chǎn)房鎮(zhèn)痛后由當(dāng)班助產(chǎn)士負(fù)責(zé)麻醉后護(hù)理、產(chǎn)程觀察、分娩指導(dǎo)、接產(chǎn)及產(chǎn)后觀察。出院前填寫滿意度調(diào)查表。

1.2.3 觀察組分娩模式

1.2.3.1 產(chǎn)前產(chǎn)婦除接受胎兒大學(xué)培訓(xùn)外，在36 周進(jìn)入助產(chǎn)門診，由助產(chǎn)?？谱o(hù)士對(duì)其生理、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和提供針對(duì)性健康教育，共同制定與其生理、社會(huì)和心理需求相適應(yīng)的分娩計(jì)劃，講解分娩過程，帶領(lǐng)孕婦熟悉待產(chǎn)室環(huán)境，幫助產(chǎn)婦建立自然分娩的信心。

1.2.3.2 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)婦宮口開1～2 cm 進(jìn)入產(chǎn)房，鎮(zhèn)痛成功后進(jìn)入單間產(chǎn)房待產(chǎn)，由一名導(dǎo)樂助產(chǎn)士和家屬共同參與全程，整個(gè)分娩過程均由導(dǎo)樂助產(chǎn)士提供一對(duì)一全程、連續(xù)的護(hù)理，具體包括:(1)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度情況，2 h 后若生命體征平穩(wěn)停止監(jiān)護(hù)，若生命體征不平穩(wěn)繼續(xù)監(jiān)護(hù)至平穩(wěn)1 h 后停監(jiān)護(hù)。(2)全程胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)程，適時(shí)陰道檢查，繪制產(chǎn)程圖，綜合胎心、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎位及宮縮等情況，與醫(yī)師共同調(diào)整催產(chǎn)素濃度及滴速，對(duì)產(chǎn)程中出現(xiàn)的特殊情況、緊急情況及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)枕橫位、枕后位及時(shí)進(jìn)行體位改變，讓產(chǎn)婦向胎腹的方向側(cè)臥，利用胎兒重心的作用使胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方成枕前位。在此期間結(jié)合其他合理的干預(yù)措施，如對(duì)宮縮乏力者靜脈輸入縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力，宮口開大3 cm 行人工破膜等。當(dāng)宮口開大6 cm 以上，胎頭在坐骨棘平面或以下時(shí)，無明顯頭盆不稱，經(jīng)以上措施處理后胎位仍不能轉(zhuǎn)成枕前位者，施行陰道內(nèi)徒手轉(zhuǎn)胎頭。(3)助產(chǎn)士通過產(chǎn)婦主訴和視覺模糊評(píng)分法了解鎮(zhèn)痛效果并記錄疼痛級(jí)別。(4)負(fù)責(zé)接產(chǎn)，由家屬提供情感支持，若需剖宮產(chǎn)由導(dǎo)樂助產(chǎn)士負(fù)責(zé)手術(shù)時(shí)陪伴和新生兒處理。

1.2.3.3 產(chǎn)后 出院前導(dǎo)樂助產(chǎn)士進(jìn)行院內(nèi)回訪，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期恢復(fù)情況以及母乳喂養(yǎng)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，給予健康教育指導(dǎo)，填寫滿意度調(diào)查表。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分娩結(jié)局，包括產(chǎn)程、分娩方式、新生兒窒息和產(chǎn)后2 h 出血情況。兩組剖宮產(chǎn)指征均采用活躍期停滯及胎兒窘迫，新生兒評(píng)分使用Apgar 評(píng)分。(2)產(chǎn)時(shí)干預(yù)情況包括催產(chǎn)素使用、手法轉(zhuǎn)位及會(huì)陰側(cè)切率。(3)滿意度調(diào)查。采用自制的滿意度調(diào)查表，出院前調(diào)查產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)的滿意度，采用滿分5 分制評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、出血量、滿意度比較()

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、出血量、滿意度比較()

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù) 第一產(chǎn)程(min)第二產(chǎn)程(min)出血量(ml)服務(wù)滿意度(分)技術(shù)滿意度(分)211 474.51 ±103.54 41.52 ±22.62 262.65 ±65.26 4.56 ±0.11 4.88 ±0.34 203 586.43 ±146.77 58.46 ±30.64 299.45 ±56.43 3.98 ±0.23 3.54 ±0.46 8.93 6.38 6.14 32.52 33.60＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒窒息率、產(chǎn)時(shí)干預(yù)措施比較(例)

3 討 論

潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦起到了很好的鎮(zhèn)痛效果，能更好地滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，達(dá)到真正意義上的“無痛分娩”，從而降低產(chǎn)婦因懼怕產(chǎn)痛選擇剖宮產(chǎn)的比例，降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦滿意度。

以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩模式為潛伏期分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦提供積極的產(chǎn)程管理，降低了硬膜外阻滯麻醉對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)從潛伏期開始才能全產(chǎn)程減輕或消除產(chǎn)婦分娩疼痛，而國內(nèi)絕大多數(shù)分娩鎮(zhèn)痛選擇第一產(chǎn)程的活躍期，其原因:一是許多臨床觀察都認(rèn)為潛伏期過早介入分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物消耗量增加;二是認(rèn)為可能會(huì)延長潛伏期到活躍期時(shí)間，使產(chǎn)程延長。有研究顯示，潛伏期鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮存在不同程度的抑制作用［3］，但通過積極的產(chǎn)程管理、催產(chǎn)素的應(yīng)用可以有效降低麻醉劑對(duì)宮縮的抑制和產(chǎn)程的影響。另外，在產(chǎn)程進(jìn)展中會(huì)逐漸顯示出一些難產(chǎn)的因素，如胎兒窘迫、頭盆不稱和活躍期停滯等，這些征兆需要助產(chǎn)人員的認(rèn)真觀察才能及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

3.1 以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩模式縮短了產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)間 本研究中觀察組通過積極的產(chǎn)程管理，包括全程胎心監(jiān)護(hù)，密切產(chǎn)程觀察，適時(shí)陰道檢查，繪制產(chǎn)程圖，綜合胎心變化、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎位及宮縮等情況，與醫(yī)師共同調(diào)整催產(chǎn)素濃度及滴速，對(duì)產(chǎn)程中出現(xiàn)的特殊情況、緊急情況及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，有效縮短了產(chǎn)程，降低了潛伏期分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響。觀察組產(chǎn)婦陰道內(nèi)徒手轉(zhuǎn)胎頭例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，這與助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)程的嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)胎位異常并使用體位法利用胎兒重心作用對(duì)胎位的糾正有關(guān)。有研究表明，如果第一產(chǎn)程沒有仔細(xì)觀察產(chǎn)程圖或進(jìn)行陰道檢查，胎位異常容易被忽略，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)枕后位并進(jìn)行糾正，加上分娩鎮(zhèn)痛使肛提肌及子宮收縮力減弱，繼續(xù)試產(chǎn)，容易出現(xiàn)持續(xù)性枕后位［4］。因此，必須重視產(chǎn)程的觀察，及早發(fā)現(xiàn)胎位異常，及早處理。

3.2 以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩模式降低了產(chǎn)后出血量及會(huì)陰側(cè)切率 在生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦往往會(huì)緊張、恐懼，會(huì)使體內(nèi)兒茶酚胺的分泌增加，導(dǎo)致宮縮乏力，產(chǎn)程延長，增加了產(chǎn)后出血的幾率［5］。以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩模式中，助產(chǎn)人員通過與產(chǎn)婦談心，向其講解分娩的過程，通過觸摸、暗示、產(chǎn)時(shí)按摩等方法對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)的科學(xué)的生理及感情上的支持和指導(dǎo)，使產(chǎn)婦消除恐懼、憂慮、煩躁心情，分散產(chǎn)婦的注意力，使整個(gè)產(chǎn)程充滿了關(guān)懷、體貼、鼓勵(lì)，減少了其他干擾，充分發(fā)揮和調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的積極性、主動(dòng)性，產(chǎn)生良好的信號(hào)系統(tǒng)，從而縮短了產(chǎn)程，減少了產(chǎn)后2 h 出血量［6］。由于分娩過程助產(chǎn)士全程陪伴，對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰條件充分評(píng)估，加強(qiáng)保護(hù)，降低了會(huì)陰側(cè)切率。本研究中觀察組陰道側(cè)切率及產(chǎn)后出血量均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.3 以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩模式提高了產(chǎn)婦的舒適度和滿意度 我院每位產(chǎn)科門診醫(yī)師平均每天的門診量是80～100名孕產(chǎn)婦。按每天工作8 h，平均5～6 min 診治1 名孕產(chǎn)婦計(jì)算，醫(yī)師沒有充足的時(shí)間耐心地回答孕產(chǎn)婦提出的問題。而對(duì)于參加助產(chǎn)士?？崎T診的孕產(chǎn)婦，助產(chǎn)士有能力、有時(shí)間耐心細(xì)致地回答她們提出的每一個(gè)問題，從而增強(qiáng)了護(hù)患溝通，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，使產(chǎn)婦在產(chǎn)前即對(duì)分娩過程及環(huán)境有一個(gè)科學(xué)的認(rèn)識(shí)。產(chǎn)時(shí)由1 名助產(chǎn)士全程陪伴，單間待產(chǎn)及分娩，避免房間人員走動(dòng)及助產(chǎn)士更換，使待產(chǎn)、分娩及產(chǎn)后觀察實(shí)現(xiàn)無縫隙服務(wù)，增加了產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士的信賴度和環(huán)境的私密性，從而提高了舒適度及滿意度。本研究中觀察組產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)人員服務(wù)滿意度及技術(shù)滿意度均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

潛伏期分娩鎮(zhèn)痛及以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩模式在國內(nèi)開展的時(shí)間不長，助產(chǎn)士門診服務(wù)也才起步，助產(chǎn)士在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛及助產(chǎn)士門診、導(dǎo)樂分娩中的服務(wù)也需要進(jìn)一步地規(guī)范化、系統(tǒng)化，從而使分娩過程真正實(shí)現(xiàn)“無痛”，同時(shí)也能可有效地消除分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、分娩方式造成的不良影響，提高產(chǎn)科質(zhì)量及人口素質(zhì)，提升服務(wù)滿意度。

［1］Lieberman E，Davidson K，Lee- Parritz A，et al.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia［J］.Obstet Gynecol，2005，105(5):974-982.

［2］Bryndorf T，Lundsteen C，Lamb A，et al.Rapid prenatal diagnosis of chromosome aneuploidies by interphase flouorescence in situhybridization:a one-year clinical experience with high-risk and urgent fetal and postnatal samples［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2000，79(1):8-14.

［3］尹春艷，毛邱嫻，郭云懷.潛伏期硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛臨床分析［J］.中國婦幼健康研究，2011，22(2):190-194.

［4］李海霞.糾正胎兒持續(xù)性枕橫位枕后位的循證護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(6):41-43.

［5］楊 玲.循證護(hù)理在導(dǎo)樂陪伴分娩中的應(yīng)用［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(1):135-137.

［6］武建文.導(dǎo)樂在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2005，19(24):2215-2216.