秦 虹 周尚昆

2008年11月至2010年3月我院運用Artisan虹膜固定型人工晶狀體治療無晶狀體眼、外傷后及Marfan綜合征晶狀體半脫位患者10例（12只眼），效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為2008年11月至2010年1月到中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院就診的患者，共10例（12只眼）。其中男7例，女3例；年齡最大72歲，最小22 歲，平均（38.67±19.76）歲；左眼 7 只眼，右眼 5 只眼。外傷白內(nèi)障術后無晶狀體眼4例（4只眼）；Marfan綜合征4例（6只眼），外傷后晶狀體半脫位 2例（2只眼），晶狀體脫位范圍均超過180°。

1.2 手術方法

自透明角膜緣12∶00處用隧道刀做 3.2 mm切口，3∶00及 9∶00作側切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，用前段玻璃體切割器切除前房內(nèi)殘余玻璃體或半脫位的晶狀體，于6∶00虹膜根部作切孔，從主切口植入Artisan虹膜固定型人工晶狀體，旋轉 90度，分別自3∶00及 9∶00伸入虹膜鑷抓牢根部虹膜，將人工晶狀體輕輕下壓使袢夾持少許虹膜，固定后縫合主切口，經(jīng)側切口用平衡鹽溶液置換出前房內(nèi)黏彈劑，縫合角膜緣主切口，結膜下注射抗生素以預防感染。

1.3 觀察指標

視力采用國際標準視力表，觀察患者手術前及手術后1周的裸眼視力、最佳矯正視力，以及術后并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 視力

裸眼視力（LogMar）：術前 0.97±0.36，術后 1 周0.73±0.21，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.973，P=0.002）。矯正視力（LogMar）：術前 0.57±0.25，術后 1 周 0.52±0.26，二者差異無統(tǒng)計學意義（t=2.004，P=0.070）。 術后裸眼視力較術前矯正視力有所提高，有91.67%的患者術后裸眼視力達到甚至高于術前最佳矯正視力，但比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.746，P=0.109）（表1）。

表1 Artisan虹膜夾持型人工晶狀體植入前及術后1周患者視力情況（）（眼數(shù)=12 只）

表1 Artisan虹膜夾持型人工晶狀體植入前及術后1周患者視力情況（）（眼數(shù)=12 只）

注：術前矯正視力與術后裸眼視力比較，t=1.746，P=0.109。

裸眼視力（LogMar） 矯正視力（LogMar）術前 0.97±0.36 0.73±0.21術后 1 周 0.57±0.25 0.52±0.26 t值 3.973 2.004 P值 0.002 0.070

2.2 手術后并發(fā)癥

手術后患者眼壓輕度升高2只眼，經(jīng)降眼壓藥物后（口服醋氮酰胺片等），眼壓均在1周內(nèi)降至正常；手術后第1天角膜水腫明顯的2只眼，局部予復方妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）1周后恢復透明。隨訪1個月到半年未發(fā)現(xiàn)其它嚴重并發(fā)癥，也未發(fā)現(xiàn)虹膜萎縮。

3 討論

Marfan綜合征是一種常染色體顯性遺傳性結締組織疾病，常表現(xiàn)為眼部、骨骼和心血管系統(tǒng)的異?！?〕，在眼部可引起晶狀體半脫位或全脫位，導致屈光不正、弱視以及難以矯正的散光，嚴重影響患者的視力。隨著年齡的增長，脫位的晶狀體有可能對鋸齒緣產(chǎn)生持續(xù)的牽拉，引起周邊視網(wǎng)膜變性，甚至視網(wǎng)膜脫離等。因此應當及早手術，摘除脫位混濁的晶狀體，以恢復有用視力。外傷性晶狀體半脫位患者與Marfan綜合征晶狀體脫位的情況相似。在治療上，若晶狀體脫位范圍較?。ㄐ∮?20°），可先在囊袋內(nèi)植入張力環(huán)后再植入人工晶狀體；若晶狀體脫位范圍較大（超過180°），則要選擇采用后房型懸吊人工晶狀體、前房型人工晶狀體，或者框架眼鏡來解決。

框架眼鏡需要采用高度數(shù)的的凸透鏡（+11 D～+14 D），因其具有25%～30%的放大率，用以矯正單側的無晶狀體眼時雙眼不能融合而產(chǎn)生復視；矯正雙側的無晶狀體眼時則會出現(xiàn)視物變形、視野變小、球面差等，因此不是最理想的矯正方法〔2〕。后房型人工晶狀體的位置符合自然生理狀態(tài)，其穩(wěn)定性也得到了臨床資料和免疫組織學的研究證實。但手術操作較為復雜。在進針過程中若損傷睫狀體或虹膜有可能引起眼內(nèi)出血〔3〕；在將縫線引入眼內(nèi)過程中眼球容易變形，一旦玻璃體溢出，將影響視網(wǎng)膜，對眼后段影響較大；在縫合固定過程中縫線的松緊不容易掌握，可能導致人工晶狀體傾斜偏位〔4-5〕，或者引起眼內(nèi)炎。前房型人工晶狀體有可能損害房角，引起繼發(fā)性青光眼以及角膜內(nèi)皮細胞異常等問題。

我們在本研究中選用的Artisan人工晶狀體是一種虹膜夾持型前房人工晶狀體，和傳統(tǒng)的前房型人工晶狀體相比，是通過人工晶狀體袢上的“爪”抓持住部分虹膜組織而附著于虹膜前表面，與角膜內(nèi)皮有較遠的距離，和前房角沒有接觸，從而避免了常規(guī)前房型人工晶狀體損傷房角及角膜內(nèi)皮等的可能。從手術操作的難易程度看，Artisan人工晶狀體的植入相對比較簡單，僅需較小的切口就能植入，所有操作均在前房內(nèi)完成，不需要縫針穿刺鞏膜壁，不會因為縫針誤傷睫狀體、虹膜或視網(wǎng)膜而發(fā)生眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。郭?？频取?〕將Artisan人工晶狀體與常規(guī)的后房型人工晶狀體鞏膜固定術作對比后發(fā)現(xiàn)，植入虹膜固定型人工晶狀體所用時間較少，平均（13.35±9.6） min，而后者所用時間為（25.35±18.62）min，手術后并發(fā)癥的發(fā)生率及角膜內(nèi)皮丟失率均優(yōu)于后房型人工晶狀體鞏膜固定術。說明其損傷相對較小，手術安全性高。在手術過程中，考慮到Marfan綜合征嚴重晶狀體半脫位患者多伴有高度近視和周邊視網(wǎng)膜囊樣變性等并發(fā)癥〔7〕，為了最大限度地減少手術對眼后段的損傷，預防常規(guī)白內(nèi)障摘除過程中因為眼壓波動、玻璃體脫出導致視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，我們在植入人工晶狀體以前，用黏彈劑充分維持前房，在不斷補充黏彈劑的基礎上，采用前段玻璃切割術干切前房內(nèi)的玻璃體及半脫位的晶狀體，從而最大限度地減少了對眼后段的損傷。從我們的觀察結果來看，沒有發(fā)現(xiàn)前房積血，人工晶狀體移位、偏斜以及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，和楊勤等〔8〕的觀察結果相似。雖然有2例在第1天出現(xiàn)了一過性眼壓增高和角膜水腫，但用藥后很快恢復。在視力方面，術后1周的裸眼視力和手術前相比，除1只眼因眼壓高、角膜水腫視力有所下降外，其余的11只眼均有明顯的提高（P＜0.05）。手術后裸眼視力與手術前矯正視力比較，雖然沒有統(tǒng)計學意義上的差異（P＞0.05），但在觀察的12只眼中有8只眼手術后的裸眼視力超過了治療前矯正視力，3只眼和手術前矯正視力相同，達到及超過手術前矯正視力的比例占91.67%。手術后對所有患者進行了屈光矯正，7只眼視力未見變化，5只眼視力提高1～2行，這可能與前房型人工晶狀體的計算誤差有關，有待在以后的臨床中進一步探索。

[1]Morrison D，Sternberg P，Donahue S.Anterior chamber intraocular lens（ACIOL）placement after pars plana lensectomy in pediatric Marfan syndrome[J].J AAPOS，2005，9（3）：240-242.

[2]葛 堅.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：230.

[3]鄒玉平，林振德，李紹珍.四點式人工晶體縫線固定術的初步療效觀察[J].中國實用眼科雜志， 2001，19（3）：197-198

[4]Taskapili M，Gulkilik G，Engin G，et al.Transscleral fixation of a single-piece hydrophilic foldable acrylic intraocular lens[J].Can J Ophthalmol， 2007， 42（2）： 256-261.

[5]Szurman P，PetermeierK，Jaissle G B，et al.A new small-incision technique for injector implantation of transsclerally sutured foldable lenses[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2007，38（1）：76-80.

[6]郭?？?，金海鷹，張洪洋.無晶狀體眼虹膜固定型人工晶體植入手術的臨床觀察[C].中華醫(yī)學會第十二屆全國眼科學會論文匯編，2007：335.

[7]鄭廣英，王 倩，李秋明.馬凡綜合征半脫位晶狀體切除人工晶狀體植入的臨床探討[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30（3）：196-199.

[8]楊 勤，張為中，劉慶淮，等.Artisan虹膜夾持型人工晶狀體植入術及后方型人工晶狀體睫狀溝縫線固定術治療無晶狀體眼的比較[J].國際眼科雜志，2009，9（9）：1674-1676.