李壽慶 王靜波

隨著青光眼研究的進(jìn)展，晝夜眼壓的波動(dòng)與青光眼的關(guān)系越來(lái)越被重視，研究越來(lái)越多，而有關(guān)的中醫(yī)研究尚未見(jiàn)到。本課題擬通過(guò)臨床觀察正常人群及非正常人群的晝夜眼壓變化，從中醫(yī)臟腑理論角度探討晝夜眼壓波動(dòng)生理性與病理性變化規(guī)律，為臨床各類青光眼的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

可疑及確診的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者51例74只眼，來(lái)源于2005年至2010年在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和濰坊眼科醫(yī)院門診就診及住院治療的患者。男31例43只眼，女20例31只眼，年齡＜40歲18例，＞40歲33例。所有患者納入研究期間未用降眼壓藥物或停用降眼壓藥物1個(gè)月。

1.2 方法

測(cè)量納入病例的24小時(shí)眼壓（Goldmann眼壓計(jì)，同一患者由一人測(cè)量），取容易測(cè)量且能反映眼壓波動(dòng)大體趨勢(shì)的7個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行，分別是6時(shí)、8時(shí)、11時(shí)、14時(shí)、17時(shí)、20時(shí)、22時(shí)。6時(shí)眼壓在患者起床前至床前測(cè)量。根據(jù)眼壓結(jié)果將病例分為＜8 mmHg組和≥8 mmHg組（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。眼壓波動(dòng)＜8 mmHg組和眼壓波動(dòng)≥8 mmHg組間均數(shù)比較采用單因素方差分析（ANOVA），各時(shí)間點(diǎn)之間的兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察病例各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較

以所有74只眼為對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，眼壓峰值出現(xiàn)在 6 時(shí)，為（23.14±3.45）mmHg，與 8 時(shí)、11 時(shí)、14時(shí)、20 時(shí)、22 時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其余各時(shí)間點(diǎn)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05）（表1，表 2）。

眼壓波動(dòng)＜8 mmHg組，6時(shí)的眼壓最高，為（22.37±3.11）mmHg，與 8 時(shí)、11 時(shí)、14 時(shí)、20 時(shí)、22時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其余各時(shí)間點(diǎn)之間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05）（表 1，表 3）。

眼壓波動(dòng)≥8 mmHg組，最高眼壓也出現(xiàn)在6時(shí)，為（24.34±3.66）mmHg，與 8 時(shí)、11 時(shí)、14 時(shí)、20時(shí)、22時(shí)比較皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＜0.01）。8時(shí)、17時(shí)的眼壓與20時(shí)、22時(shí)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)之間的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1，表 4）。

從以上數(shù)據(jù)分析，眼壓最高峰都在6時(shí)出現(xiàn)，但正常眼壓波動(dòng)與異常眼壓波動(dòng)趨勢(shì)不完全相同，在眼壓波動(dòng)≥8 mmHg組，8時(shí)、17時(shí)眼壓又出現(xiàn)小高峰；異常眼壓波動(dòng)的影響因素較多，因此出現(xiàn)與正常眼壓波動(dòng)趨勢(shì)不完全相同的結(jié)果。

表1 各組確診/可疑原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者晝夜眼壓情況（，mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）

表1 各組確診/可疑原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者晝夜眼壓情況（，mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）

注：A組：眼壓波動(dòng)＜8 mmHg組；B組：眼壓波動(dòng)≥8 mmHg組。

組別 眼數(shù)/只各時(shí)間點(diǎn)眼壓值6時(shí) 8時(shí) 11時(shí) 14時(shí) 17時(shí) 20時(shí) 22時(shí)A 組 45 22.37±3.11 18.81±3.54 20.00±4.03 19.11±4.23 19.50±4.02 19.16±3.95 18.87±3.37 B 組 29 24.34±3.66 21.10±4.36 19.86±4.62 19.40±4.83 20.66±3.87 18.47±2.84 18.52±2.98 A+B 組 74 23.14±3.45 19.71±4.01 19.94±4.24 19.22±4.44 19.95±3.98 18.89±3.55 18.73±3.21

表2 所有觀察病例各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較的P值（眼數(shù)=74只）

表3 眼壓波動(dòng)＜8 mmHg組各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較的P值（眼數(shù)=45只）（1 mmHg=0.133 kPa）

表4 眼壓波動(dòng)≥8 mmHg組各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較的P值（眼數(shù)=29只）（1 mmHg=0.133 kPa）

2.2 眼壓波動(dòng)＜8 mmHg組與眼壓波動(dòng)≥8 mmHg組比較

眼壓波動(dòng)＜8 mmHg組與≥8 mmHg組眼壓比較，6 時(shí)、8 時(shí)處的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)眼壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表 1，表5）。 2 組眼壓最大差值分別為（5.75±1.33） mmHg、（10.38±1.56） mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 眼壓波動(dòng)＜8 mmHg組與≥8 mmHg組各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較的P值（1 mmHg=0.133 kPa）

3 討論

目前為止，高眼壓仍是造成青光眼性視神經(jīng)損害的唯一被確認(rèn)的危險(xiǎn)因素，多年來(lái)，降低眼壓幾乎是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的唯一治療方法〔1〕。 但臨床觀察到，部分青光眼即使眼壓降至正常視野損害仍在進(jìn)展。新近研究顯示，較大的晝夜眼壓波動(dòng)是一重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致視野損害進(jìn)展的主要原因〔2-3〕；而許多在正常上班時(shí)間測(cè)眼壓為21 mmHg以下但視野仍呈進(jìn)行性損害的患者，24 h眼壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)約半數(shù)以上均出現(xiàn)21 mmHg以上的峰眼壓，而且大多出現(xiàn)在上午8點(diǎn)以前或下午5點(diǎn)以后〔4〕；部分正常眼壓性青光眼患者實(shí)際上是在夜間出現(xiàn)了超過(guò)正常范圍的眼壓高峰，而這高峰正是造成該類患者視野損害的主要原因。

隨著青光眼研究的進(jìn)展，晝夜眼壓的波動(dòng)與青光眼的關(guān)系，越來(lái)越被重視，研究越來(lái)越多，以往中醫(yī)對(duì)青光眼的研究是以分析其發(fā)病原因及臨床癥狀，整體辨證為基礎(chǔ)，近期開(kāi)始關(guān)注視神經(jīng)保護(hù)，但對(duì)青光眼深入的中醫(yī)病因病機(jī)研究仍較少。

我們古人早在兩千多年前已認(rèn)識(shí)到了這種人體晝夜的變化現(xiàn)象，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為自然界的周期節(jié)律性變化，直接或間接地影響著人體，而人體也具有相應(yīng)的周期節(jié)律性變化；人體疾病的發(fā)生發(fā)展，與自然界周期性的節(jié)律變化有密切關(guān)系；中醫(yī)學(xué)者運(yùn)用五運(yùn)六氣推斷疾病的流行趨勢(shì)，為防治疾病提供參考?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者。一日而主外，平旦人氣生。日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉?！闭f(shuō)明人體陽(yáng)氣隨晝夜推移而呈盛衰變化。時(shí)辰與臟腑經(jīng)脈有密切關(guān)系，每一臟腑和經(jīng)脈之氣，都在一天中特定的時(shí)辰內(nèi)，表現(xiàn)出相對(duì)旺盛，從而影響人的生理和病理，也影響對(duì)疾病的診斷與治療〔5〕。

生理上，經(jīng)曰“諸脈者皆屬于目”，肝經(jīng)的本經(jīng)直接上連目系，為肝氣上達(dá)于目建立了最直接的通道，十二經(jīng)脈之中，肝之經(jīng)脈與眼的關(guān)系最為密切〔6〕。從病理上，肝之病機(jī)以肝氣常郁，肝陽(yáng)易亢，陰血常虧為特點(diǎn)。肝氣不動(dòng)則瘀，在目則為神水的積滯，神水的積滯是“五風(fēng)內(nèi)障”的主要發(fā)病原因，眼球變硬則是神水積滯的具體表現(xiàn)；肝氣郁與七情內(nèi)傷關(guān)系密切，七情中怒是肝郁的主要因素，《證治準(zhǔn)繩》在論及綠風(fēng)內(nèi)障時(shí)提到“雖曰頭風(fēng)所致，亦由痰濕所致，火郁憂思，忿怒之過(guò)……蓋久郁則熱勝，熱勝則肝木之風(fēng)邪起，故瞳愈散愈黃……大凡病道綠風(fēng)，危極矣。”現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五風(fēng)內(nèi)障的病因病機(jī)以陰陽(yáng)偏盛，氣機(jī)失常，諸種因素導(dǎo)致氣血失和，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，氣滯血瘀，神水積滯釀成。

本文探討了正常波動(dòng)眼壓與異常波動(dòng)眼壓的變化趨勢(shì)，通過(guò)兩組對(duì)照及7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)，峰眼壓在早上未起床前出現(xiàn)是正常波動(dòng)眼壓與異常波動(dòng)眼壓的共同點(diǎn)。這為我們臨床上出現(xiàn)部分青光眼即使眼壓降至正常視野損害仍在進(jìn)展的現(xiàn)象提供了理論依據(jù)。一日之中肝氣旺于寅卯，目?jī)?nèi)房水的變化是人體內(nèi)在臟腑狀態(tài)的反映，本研究典型的日波動(dòng)峰值在早上，大多數(shù)人在清晨眼壓最高，這恰與肝氣所主時(shí)辰吻合，說(shuō)明房水的分泌與肝氣關(guān)系密切（限于條件，我們沒(méi)有測(cè)量患者的夜間至凌晨的眼壓，因此不能確定是否患者的6時(shí)眼壓就是最高，有待進(jìn)一步研究）。生理性眼壓波動(dòng)的峰值出現(xiàn)在早上，這與肝氣的生發(fā)之性有關(guān)，與中醫(yī)理論相通。異常眼壓波動(dòng)中最高點(diǎn)是早上起床以前，另外17時(shí)與其他時(shí)間點(diǎn)比較有差異，而《內(nèi)經(jīng)》謂“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”，肝病者，下午重，早上起床后較輕，這與我們的研究有相同的地方，但又不盡相同。房水分泌增加，而排出不變的話就表現(xiàn)出眼壓升高，若陰平陽(yáng)秘，肝氣不瘀滯，排出也增加，則眼壓不高，若排出受阻，則眼壓升高。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)以人體為一整體，重視對(duì)人體節(jié)律活動(dòng)的綜合觀察與描述，如人體陰陽(yáng)生理年節(jié)律，氣血盈虧月節(jié)律和五臟病自然史節(jié)律等，所論陰陽(yáng)、氣血和五臟等分別是人體多種組織功能的綜合代表。以五臟為例，不僅包括五臟本臟，還包括與五臟相關(guān)的五體、九竅、六腑等，而有關(guān)五臟生理節(jié)律也就包括了所有臟象學(xué)說(shuō)內(nèi)容。對(duì)于人體節(jié)律的形成，中醫(yī)注重人體各種器官組織功能活動(dòng)相互之間的作用，認(rèn)為五臟節(jié)律的形成是臟器本身變化和臟腑之間作用變化的綜合作用的結(jié)果，并以五行生克學(xué)說(shuō)闡釋之。又如陰陽(yáng)節(jié)律，是陰陽(yáng)雙方互為影響，互為消長(zhǎng)而形成的。這些均說(shuō)明中醫(yī)以研究人體綜合節(jié)律為主。因此，我們提出，眼壓生理性波動(dòng)與病理性波動(dòng)有其一致性：眼壓的升高與房水的分泌有關(guān)〔7〕，而房水分泌的增加又與肝的陰陽(yáng)調(diào)節(jié)有關(guān)；在生理情況下分泌增加則排出也增加，而病理情況下分泌增加而排出減少，所以眼壓高峰時(shí)更高。青光眼患者在出現(xiàn)了病理性眼壓波動(dòng)時(shí)，其影響因素是多方面的〔8〕，不可能用單一的微觀物質(zhì)來(lái)解釋他，也不能單純地通過(guò)單一的臟腑來(lái)辨證論治，而應(yīng)該著重于肝，整體辨證，這樣才符合中醫(yī)的整體辨證思維。

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