郝勝利 高志國(guó) 劉志恒 徐國(guó)志

眼外傷常合并視神經(jīng)挫傷，患者可有不同程度的視力下降，如果治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)?？梢鸩豢赡嫘砸暳ο陆?，給患者帶來終生痛苦。我們?cè)谂R床中對(duì)間接性視神經(jīng)挫傷患者采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，效果較為滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年7月至2010年7月，我科收治16例間接性視神經(jīng)挫傷患者，男11例，女5例；年齡19～46歲；均為單眼傷。4例患者有復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，其中視神經(jīng)挫傷合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者1例，合并外展神經(jīng)麻痹者3例。首診眼科13例，首診外科或耳鼻喉科3例。致傷原因：車禍6例，高處墜落5例，拳擊傷2例，騎摩托車摔傷2例，騎電動(dòng)車撞傷1例。治療前視力：無光感者3例；光感（+）者2例；數(shù)指/5 cm者 6例；0.02～0.1者 4例；0.12～0.3者 1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有外傷史；（2）視力急劇下降或喪失，無法矯正；（3）瞳孔：患側(cè)瞳孔均不同程度散大，直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，間接對(duì)光反應(yīng)存在；（4）眼底：眼底正常，但受傷嚴(yán)重者，2周左右可見視盤顏色變淡；（5）頭顱CT及眼眶CT掃描排除顱內(nèi)病變，排除視神經(jīng)管處骨折壓迫視神經(jīng)；臨床排除視神經(jīng)撕脫。

1.3 治療方法

（1）給予甲潑尼龍沖擊治療：30 mg/kg，靜脈注射，連續(xù)3 d，以減少水腫對(duì)視神經(jīng)本身及其營(yíng)養(yǎng)血管的壓迫。（2）中藥葛根素注射液400 mg加入0.9%生理鹽水500 ml或5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，每日1次，連用10 d，10 d為1個(gè)療程。最短者使用2個(gè)療程，最長(zhǎng)者使用3個(gè)療程。（3）脫水藥物：20%甘露醇250 ml，靜脈滴注，每日1次，以減輕視神經(jīng)水腫。（4）配合使用高壓氧治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：視力由光感提高至0.1以上；或由0.1以下提高至0.2以上；或原為0.2治療后視力提高3行以上。（2）有效：視力提高 2 級(jí)（光感、數(shù)指、0.02、0.04、0.06、0.08，相鄰視力間為1級(jí)）；或視力提高2行（發(fā)病時(shí)視力在0.1以上者）。（3）無效：治療后視力減退，無改變或視力雖有提高，但視力達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

2 結(jié)果

追蹤觀察3個(gè)月，接受治療的16例患者，大多數(shù)視力有不同程度的提高（表1），其中顯效10例（62.5%），有效 4例（25.0%），無效 2例（12.5%）。 合并復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙者（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，外展神經(jīng)麻痹3例）均恢復(fù)正常眼位，眼球活動(dòng)自如，無復(fù)視。因外傷后治療時(shí)機(jī)不同，視力改善程度也不同，治療越早，預(yù)后越好（表2）。

表1 16例間接性視神經(jīng)挫傷患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療前后視力比較（例）

表2 不同治療時(shí)機(jī)間接性視神經(jīng)挫傷患者的治療后視力（例）

3 討論

視神經(jīng)挫傷是一種常見的外傷性眼部損害。額眶部受傷后，暴力沿軸線傳導(dǎo)至顱底窩并集中于視神經(jīng)管，造成球后視神經(jīng)的部分或全部撕脫、挫傷、壞死及其營(yíng)養(yǎng)血管的撕脫。也可因眶內(nèi)、視神經(jīng)鞘內(nèi)出血，以及原發(fā)損傷缺血效應(yīng)引起管內(nèi)段視神經(jīng)腫脹，造成進(jìn)行性的視野缺損〔1-2〕。

視神經(jīng)挫傷分直接和間接兩種。直接外傷較少見，多由于槍彈等直接穿通，傷及視神經(jīng)，或由于眶部或顱底骨折，破碎的骨片直接損傷視神經(jīng)；傷后可立即失明，伴或不伴眼底改變。間接損傷多見于震蕩傷。猛烈的頭部外傷，如由高處摔下、騎摩托車等摔傷，眶內(nèi)上方外傷、眼眶部挫傷，可引起視神經(jīng)血液循環(huán)障礙，繼發(fā)性視神經(jīng)缺血、壞死〔3〕。

目前西醫(yī)對(duì)間接性視神經(jīng)挫傷主要以大量糖皮質(zhì)激素、甘露醇脫水等減輕視神經(jīng)水腫，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療。糖皮質(zhì)激素有抗氧化和膜穩(wěn)定效應(yīng)，可限制繼發(fā)性細(xì)胞損傷，提供微循環(huán)灌注，多主張?jiān)趥? h內(nèi)應(yīng)用，時(shí)間太長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素對(duì)已損傷軸突的生化動(dòng)力學(xué)方面幾乎沒有作用。臨床多用甲潑尼龍大劑量沖擊治療〔4〕。

外傷性視神經(jīng)挫傷屬中醫(yī)撞擊傷目、觸及真氣證范圍?！蹲C治準(zhǔn)繩·觸傷真氣證》曰：“蓋打動(dòng)珠中真氣，絡(luò)澀滯而郁遏，精華不得上運(yùn)，損及瞳神而為內(nèi)障之急?！蓖鈧麚p及目系，必有血瘀氣滯，脈絡(luò)滯澀，目中玄府閉塞，氣液不得流通，精血不能上榮于目，故視昏目盲。創(chuàng)傷之后，患者或精神恐慌，或精神沮喪，或憂病多慮，皆可致肝氣郁結(jié)，氣滯加重血瘀，故可予疏肝理氣，活血化瘀治療〔5〕。中藥葛根素為由豆科植物野葛或甘葛藤根中提出的一種黃酮苷，為血管擴(kuò)張藥，具有改善微循環(huán)、改善血液流變學(xué)及神經(jīng)保護(hù)作用。葛根素注射液用于眼部缺血早期，有利于解除缺血導(dǎo)致的血管痙攣，恢復(fù)正常的血管舒縮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善視神經(jīng)缺血狀況，減輕病理變化〔6〕。

本研究對(duì)間接性視神經(jīng)挫傷患者應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊療法以減輕視神經(jīng)水腫和壞死；同時(shí)應(yīng)用葛根素注射液活血化瘀，以改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)。兩者聯(lián)合應(yīng)用治療間接性視神經(jīng)挫傷，視力提高明顯，治療效果顯著。

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