吳 蘭

瞼板腺癌是眼瞼常見(jiàn)惡性腫瘤，多發(fā)生于50～70歲老年患者，女性多于男性。其發(fā)病率在眼瞼惡性腫瘤居第2位，僅次于基底細(xì)胞癌，約占眼瞼惡性腫瘤的30.8%〔1〕。瞼板腺癌常為單發(fā)病變，早期酷似瞼板腺囊腫，故極易誤診。晚期侵犯眼瞼鄰近組織、眼球、眶內(nèi)組織，亦可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移到耳前，頜下或腮腺淋巴結(jié)。該腫瘤具有明顯的浸潤(rùn)性和侵襲性，臨床很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，對(duì)放療及化療均不甚敏感，故治療上很棘手，嚴(yán)重威脅著患者的視力和生命。瞼板腺癌治療的關(guān)鍵是早期診斷，早期手術(shù)。我院自2007年6月至2009年6月共收治I期～Ⅱ期瞼板腺癌患者13例，行瞼板腺癌切除眼瞼成形術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例患者中，女性9例，男性4例。年齡45～71歲，平均55.3歲。病變發(fā)生于上瞼的7例（53.85%），發(fā)生于下瞼的6例（46.16%）。其中3例曾在其它醫(yī)院以瞼板腺囊腫行手術(shù)治療1～3次。病程6個(gè)月～12年，平均3.6年。臨床分期按曾水清〔2〕等的標(biāo)準(zhǔn)分三期：I期：瞼板內(nèi)腫塊與皮膚無(wú)粘連，腫塊在皮下滑動(dòng)自如。Ⅱ期：腫塊與皮膚粘連，有的在結(jié)膜面出現(xiàn)不均勻的黃色斑點(diǎn)，有的腫塊已在皮膚或結(jié)膜面穿破，形成菜花樣潰瘍（圖1～圖3）。Ⅲ期：腫瘤已侵犯眼瞼鄰近組織、眼球、眶內(nèi)組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者中，I期2例（15.38%），Ⅱ期11例（84.62%）。術(shù)前經(jīng)組織活檢均已明確診斷。術(shù)前經(jīng)體格檢查，眼眶及腮腺、肺部CT，肝臟彩超等檢查排除有全身轉(zhuǎn)移的情況。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式：對(duì)于I期腫塊，切除后眼瞼缺損小于眼瞼長(zhǎng)度1/4的，行單純腫塊切除，加局部修復(fù)（2例，上、下瞼各1例）。對(duì)于Ⅱ期腫瘤，切除后眼瞼缺損＞1/4瞼緣長(zhǎng)度的，若腫瘤位于上瞼，則根據(jù)需要行改良Mustarde方法（4例）或Cutler-Beard手術(shù)（2例）完成眼瞼的成形；腫瘤位于下瞼則根據(jù)需要行Tenzel旋轉(zhuǎn)滑行皮瓣修復(fù)眼瞼（2例）或反向性Cutler-Beard手術(shù)（3例）修復(fù)眼瞼。

圖1～圖3 左眼下瞼瞼板腺癌（II期）。顯示腫物穿破皮膚或結(jié)膜面，呈菜花狀。

手術(shù)均在局麻下完成。術(shù)中在距腫瘤邊緣外3～5 mm處切除腫瘤，并將切除物的各側(cè)做好標(biāo)記，送做快速冰凍病理切片檢查，若查出邊緣組織含有腫瘤細(xì)胞應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍，將病變完全切除干凈，直到報(bào)告為各切緣均為陰性，再完成眼瞼成形術(shù)。

1.2.1 單純腫瘤切除術(shù)：腫瘤切除后，將缺損區(qū)修剪成基底向眼瞼緣的三角形，然后將缺損區(qū)兩側(cè)沿灰線(xiàn)劈開(kāi)，將眼瞼分成前后兩層并分別修剪使前后兩層能左右錯(cuò)開(kāi)，以防止術(shù)后瞼緣形成切跡，分層縫合。

1.2.2 改良Mustarde手術(shù)：腫瘤切除后將上瞼缺損區(qū)修剪成矩形，在下眼瞼畫(huà)出所需旋轉(zhuǎn)的全層組織瓣的形狀（呈橢圓形）和大小。沿畫(huà)線(xiàn)全層切開(kāi)，根據(jù)需要在鼻側(cè)或顳側(cè)留蒂。切斷外眥韌帶下支以減輕下瞼張力。將下瞼組織瓣向上旋轉(zhuǎn)180°填補(bǔ)于上眼瞼缺損區(qū)，分層縫合。然后分層縫合下瞼及外眥部的切口。4～6周后行Ⅱ期手術(shù)，剪斷組織瓣蒂部，修整上下瞼緣后對(duì)位縫合。

1.2.3 Tenzel旋轉(zhuǎn)滑行皮瓣修復(fù)手術(shù)：腫瘤切除后將下瞼缺損區(qū)修剪成三角形。從外眥角沿下瞼緣畫(huà)出呈半圓形的皮瓣切開(kāi)線(xiàn)，沿畫(huà)線(xiàn)切開(kāi)眼瞼顳側(cè)皮膚及肌肉層，分離并切斷外眥韌帶下支，向四周作潛行剝離至將顳頜組織瓣向下眼瞼缺損區(qū)推進(jìn)時(shí)無(wú)牽制力。然后分層縫合。下眼瞼外側(cè)的后層用分離出的顳下方球結(jié)膜覆蓋并縫合。

1.2.4 Cutler-Beard手術(shù)：腫瘤切除后確定并測(cè)量上瞼的高度和寬度。距下瞼緣3 mm畫(huà)出大小對(duì)應(yīng)的矩形皮膚肌肉瓣，然后按畫(huà)線(xiàn)全層切開(kāi)，分離出結(jié)膜層和皮膚肌肉層。將結(jié)膜層從下瞼緣的橋狀組織穿過(guò)并向上牽引與上瞼缺損的結(jié)膜緣縫合，將異體鞏膜修剪成所需的大小，并縫合各側(cè)緣，將提上瞼肌腱膜縫合至上緣。同樣將皮膚肌肉瓣向上移動(dòng)并分層縫合。下瞼水平切口緣間斷縫合。2～3個(gè)月后行Ⅱ期手術(shù)，按畫(huà)線(xiàn)切斷組織瓣，完成上下瞼緣的修復(fù)。

1.2.5 反向性Cutler-Beard手術(shù)：方法和Cutler-Beard手術(shù)基本相同。不同的是本組3例均未行異體鞏膜移植。腫瘤切除后作上眼瞼全層組織瓣，將其從上瞼緣的橋狀組織穿過(guò)并向下?tīng)恳c下瞼缺損處縫合（圖4～圖6）。Ⅱ期手術(shù)和Cutler-Beard手術(shù)法相同。

圖4～圖6 反向性Cutler-Beard手術(shù)。腫瘤切除后做上瞼全層組織瓣，將其從上瞼緣的橋狀組織穿過(guò)，并向下?tīng)恳c下瞼缺損處縫合。

2 結(jié)果

所有的病例術(shù)后病理報(bào)告均證實(shí)為瞼板腺癌，其中分化型最多，10例（77%），鱗狀細(xì)胞型2例（15%），基底細(xì)胞型1例（8%）。13例患者術(shù)后觀察3個(gè)月，術(shù)眼眼瞼皮瓣成活良好，切口疤痕不明顯，術(shù)眼無(wú)畸形，瞼緣弧度佳，瞼裂的大小及形態(tài)和健眼基本對(duì)稱(chēng)，眼瞼活動(dòng)功能正常，閉合完全。無(wú)眼瞼內(nèi)翻倒睫、瞼外翻等并發(fā)癥及眼瞼成角畸形，患者外觀滿(mǎn)意（圖7）。本組中2例異體鞏膜移植，均無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生，異體鞏膜與結(jié)膜和皮下組織緊密黏附。術(shù)后9個(gè)月隨訪，有1例復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移而行眶內(nèi)容物剜除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。其余12例術(shù)后隨訪2年，均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖7 左眼II期手術(shù)術(shù)后10 d（拆線(xiàn)后）。

3 討論

眼瞼板腺癌是由Thiersch于1865年首次報(bào)道的，該腫瘤在種族上存在著東西方明顯的差異，發(fā)病者以東方人多見(jiàn)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，瞼板腺癌在西方人種發(fā)病率不足5%〔3〕。病程是影響瞼板腺癌轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，病程越長(zhǎng)術(shù)后復(fù)發(fā)率越高〔4〕。本組中術(shù)后復(fù)發(fā)的1例患者的病史長(zhǎng)達(dá)12年。故該疾病的治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療。

瞼板腺癌的治療有多種方法，雖然近些年有學(xué)者使用光動(dòng)力治療法、基因治療法、微波治療法等新方法來(lái)治療瞼板腺癌〔5〕，但均處于試驗(yàn)階段。同時(shí)，該疾病對(duì)放化療均不敏感〔6〕，故治療棘手。目前手術(shù)切除仍然是治療瞼板腺癌的最佳方式。手術(shù)不僅要求徹底切除腫瘤，同時(shí)還要恢復(fù)術(shù)眼的外觀和眼瞼的功能。病灶小的瞼板腺癌切除后行局部修復(fù)即可，病灶大的瞼板腺癌切除后還需行眼瞼成形術(shù)，增加了治療難度。

手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師要根據(jù)審美要求、病變部位、腫瘤大小以及病人的全身情況精心設(shè)計(jì)手術(shù)方案，其原則是既要完全徹底地切除病灶，又要兼顧到患者的外觀及眼瞼功能的恢復(fù)。這就要求手術(shù)醫(yī)生不僅要掌握各種眼瞼成形術(shù)，而且要學(xué)會(huì)靈活自如的應(yīng)用各種技巧。術(shù)中操作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，盡量避免不必要的損傷，更不能造成毀容或畸形。本組患者中有2例I期患者的病灶范圍較小，僅行單純腫瘤切除術(shù)，然后局部修復(fù)，術(shù)后患者外觀滿(mǎn)意，幾乎看不出手術(shù)痕跡。修復(fù)時(shí)需要注意的是，將眼瞼分成前后兩層后，要使其左右錯(cuò)開(kāi)，防止術(shù)后瞼緣形成切跡。改良的Mustarde法是從下眼瞼全層組織瓣旋轉(zhuǎn)180°后修復(fù)上眼瞼缺損的方法。它適用于上瞼缺損寬度為1/4～1/2且垂直向缺損較大的眼瞼修復(fù)，使用該術(shù)式要注意的有：要準(zhǔn)確判斷缺損區(qū)的大小，繼而才能準(zhǔn)確的確定下瞼組織瓣的大??；下瞼緣動(dòng)脈弓距瞼緣3 mm，故下瞼組織瓣的蒂瓣寬度要≥5 mm，才能確保瞼緣動(dòng)脈弓不被切斷，防止組織瓣的壞死；術(shù)后加壓包扎不能過(guò)緊，以免影響組織瓣的血供，確保其存活；Ⅱ期手術(shù)時(shí)間切忌提前，以確保組織瓣的存活。本組患者中有3例行此方法手術(shù)，術(shù)后效果滿(mǎn)意。Tenzel旋轉(zhuǎn)滑行皮瓣修復(fù)手術(shù)：適用于下瞼缺損寬度為1/4～1/2的患者，該手術(shù)需要注意的有：要根據(jù)下瞼缺損的位置靈活處理，力求讓下眼瞼達(dá)到解剖復(fù)位。如缺損區(qū)位于外側(cè)，則需將皮瓣下的肌肉層與外眥韌帶下支上方的眶骨膜縫合固定，如缺損區(qū)位于內(nèi)側(cè)，則需將缺損區(qū)顳側(cè)瞼板和內(nèi)眥韌帶縫合固定，這樣就能增強(qiáng)下瞼緣的張力，防止下眼瞼下墜；滑行皮瓣的分離要充分，以減輕來(lái)自面頰的牽拉力；當(dāng)缺損寬度超過(guò)1/2時(shí)還可采用外側(cè)眶緣的骨膜瓣支撐皮瓣后層。Cutler-Beard手術(shù)適用于上瞼缺損達(dá)到1/2甚至超過(guò)1/2寬度及全上瞼缺損的修復(fù)，術(shù)中需要注意的有：下瞼的水平切口距離瞼緣要≥3 mm以保留瞼緣動(dòng)脈弓；Ⅱ期手術(shù)時(shí)上瞼結(jié)膜要比瞼板多2 mm以覆蓋瞼緣，防止上瞼緣皮膚內(nèi)卷刺激角膜；切開(kāi)瞼緣時(shí)切勿偏下，要使下瞼保持一定的張力以防下墜。

同時(shí)，我們還體會(huì)到，術(shù)中利用快速冰凍病理切片檢查不僅能保證徹底切除病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)率，還可使眼瞼的切除范圍控制在最小，有利于眼瞼重建。在眼瞼重建手術(shù)中，瞼板的重建又至關(guān)重要。因?yàn)椴€板作為眼瞼的支撐組織，它和內(nèi)外眥韌帶一起在維護(hù)眼瞼的穩(wěn)定方面起著決定性作用。當(dāng)瞼板缺損到一定程度，無(wú)法用患者自體瞼板來(lái)修復(fù)時(shí)，必須用組織替代物修復(fù)，以恢復(fù)眼瞼的形態(tài)和功能。以往常用耳軟骨、鼻中隔軟骨等自體組織作為瞼板替代物，不僅給患者增加了取材的創(chuàng)傷與痛苦，還可能因?yàn)槿≈划?dāng)造成耳廊及鼻中隔萎縮變形。近年來(lái)人們用異體鞏膜移植代替瞼板，發(fā)現(xiàn)具有其他組織不可比擬的優(yōu)越性。首先，鞏膜主要由膠原纖維構(gòu)成，其致密的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)特征決定了鞏膜的低抗原性，而保存的異體鞏膜經(jīng)乙醇處理后，因蛋白質(zhì)變性及表面抗原決定簇消失，使鞏膜的抗原性更低〔7〕。移植的鞏膜片不是被吸收或包繞，而是在溶解的同時(shí)誘導(dǎo)受體結(jié)締組織生成〔8〕，一般不會(huì)引起明顯的排斥反應(yīng)。其次，鞏膜的硬度和瞼板接近，有足夠的力量來(lái)支撐眼瞼，不會(huì)影響瞼裂的大小及形態(tài)。異體鞏膜來(lái)源廣泛，保存方法簡(jiǎn)單，大小和形狀可以隨時(shí)修剪，使用起來(lái)極為方便，是眼瞼缺損修復(fù)術(shù)中代替瞼板的最佳生物材料。

由此可見(jiàn)，對(duì)I、Ⅱ期的瞼板腺癌患者，術(shù)前經(jīng)手術(shù)者精心合理的手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)中利用快速冰凍病理切片檢查和靈活應(yīng)用各種眼瞼成形術(shù)，不僅可以完全切除病灶，而且可以恢復(fù)眼瞼的形態(tài)和功能，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。

[1]孫為榮，牛膺筠.眼科腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：138-141.

[2]曾永清，錢(qián)元贊.瞼板腺癌15例臨床分析[J].中華眼科雜志，1980，16（2）：146-147.

[3]Kass LG，Hornblass A.Setxaceous carcinoma of the ocular Adnexa[J].Snrv Ophthalmol 1989， 33（6）： 477-490.

[4]李 彬，李寧東，安裕志，等.瞼板腺癌臨床組織病理學(xué)特點(diǎn)及影響預(yù)后因素[J].眼科新進(jìn)展，2003，23（2）：118.

[5]徐 玲，吳曉梅.瞼板腺癌治療的研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2010，10（2）：299-300.

[6]Shields JA，Demirci H，Marr BP，et al.Sebaceous carcinomas of the ocularregion：areview[J].SurvOphthalmol，2005，50（2）：103-122.

[7]秦 毅，閔 燕.異體鞏膜及類(lèi)似生物材料的研究[J].眼科，2003，12（2）：l15-l16.

[8]閔 燕，李風(fēng)鳴，趙光喜，等.異體鞏膜移植修復(fù)眼瞼缺損的臨床和實(shí)驗(yàn)研究[J].中華眼科雜志，1990，26（6）：346-348.