張 勇，陳 凜

解放軍總醫(yī)院普通外科，北京 100853

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指無論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫僅限于黏膜或黏膜下層的胃癌。手術(shù)治愈率遠(yuǎn)高于進(jìn)展期胃癌，但我國在早期胃癌手術(shù)率方面進(jìn)步緩慢，早期胃癌手術(shù)率長期徘徊在10%左右[1-2]。我院干部病房采用規(guī)律胃鏡檢查及多學(xué)科的協(xié)作診治，早期胃癌外科治療病例已占同期胃癌手術(shù)病例的33.8%，在此筆者對老年患者早期胃癌的臨床病理特點(diǎn)、治療方式及預(yù)后進(jìn)一步分析，探討其診治規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院干部病房自1996年1月～2005年12月收治老年早期胃癌患者71例。其中，男67例，女4例；年齡60～69歲23例，70～74 歲 43 例，＞80 歲 5 例，平均（71.2±6.0）歲。復(fù)習(xí)全部臨床資料、病理資料并隨訪觀察，其中存活患者至少隨訪5年。

1.2 方法

分析比較老年干部患者早期胃癌的比例、首發(fā)臨床癥狀、病程、腫瘤的病理特點(diǎn)、預(yù)后相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，兩組樣本率比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

早期胃癌患者71例，占同期干部病房210例胃癌手術(shù)的33.8%；同期我院共收治普通胃癌患者2125例，早期胃癌204例，占9.6%，與普通患者比較，干部患者中早期胃癌發(fā)現(xiàn)率高于普通患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

71例患者中，有41例（57.7%）的患者無癥狀，均為每年1次常規(guī)體檢行胃鏡檢查而發(fā)現(xiàn)胃癌，其余患者分別有上腹部不適、上腹痛、進(jìn)食梗噎感或慢性潰瘍等病史。

2.2 病理特點(diǎn)

本組71例手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)病理檢查確診為早期胃癌。位于胃近1/3處7例，胃中1/3處14例，胃下1/3處48例，位于全胃2例。

71例早期胃癌大體標(biāo)本分為隆起型（包括Ⅰ型、Ⅱa型及以Ⅰ型、Ⅱa型為主的混合型）13例、平坦型（包括Ⅱb型及以Ⅱb型為主的混合型）24例、凹陷型（包括Ⅱc型、Ⅲ型及以Ⅱc型、Ⅲ型為主的混合型）34例。3例標(biāo)本同時(shí)伴有胃微小間質(zhì)瘤。

胃鏡活檢標(biāo)本確定有癌灶，而胃切除標(biāo)本已無癌灶的一點(diǎn)癌為4例，占5.6%。腫瘤≤0.5 cm的微小胃癌14例，0.5～1.0 cm 的小胃癌 16 例，1.0～2.0 cm 21 例，＞2.0 cm 20 例，其中最大腫瘤直徑為7.5 cm。多灶癌5例，用主癌灶統(tǒng)計(jì)腫瘤大小。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者平均腫瘤大小為3.3 cm，伴有淋巴管癌栓患者平均腫瘤大小為3.5 cm。

組織學(xué)類型分為分化型與未分化型，分化型包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌，未分化型包括低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等。71例老年早期胃癌中，分化型54例，未分化型17例。

早期胃癌根據(jù)浸潤深度又可分為胃黏膜內(nèi)癌（M）和黏膜下癌（SM）。本組黏膜內(nèi)浸潤（M）46例，黏膜下層浸潤（SM）25例。因胃癌死亡的5例患者中，黏膜內(nèi)癌2例、黏膜下癌3例。黏膜內(nèi)癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黏膜下層癌有4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（16.0%）。

早期胃癌病理標(biāo)本共71例，共找到淋巴結(jié)477個(gè)，平均每例找到6.7個(gè)。但71例中僅有4例確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為5.6%；淋巴管癌栓4例，發(fā)生率為5.6%；3例同時(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌栓，均在5年內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)。

早期胃癌因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更低（本組1例患者腫瘤位于黏膜下層，但有肝轉(zhuǎn)移），TNM分期一般均為Ⅰ期，但同樣適用TNM分期來判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟 （UICC）2009年第7版胃癌TNM分期劃分，71例病理分期，Ⅰa期67例，Ⅰb期3例，Ⅳ期1例。見表1。

2.3 治療結(jié)果分析

本組71例手術(shù)均順利切除，手術(shù)切除率為100.0%。全胃切除5例（7.0%），近端胃切除10例（14.1%），遠(yuǎn)端胃切除56例（78.9%）。其中根治性切除69例，姑息性切除2例，1例為近端切緣殘留，另1例為腫瘤雖位于黏膜下層，但伴有肝轉(zhuǎn)移。同時(shí)行膽囊切除3例；圍術(shù)期死亡1例，手術(shù)死亡率為1.4%；術(shù)后切口感染3例，感染率為4.2%。術(shù)后11例經(jīng)過化療，60例未行化療，化療患者均為2003年前收治，其中因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療3例，切緣陽性化療1例，其余7例為腫瘤位于黏膜下層同時(shí)腫瘤＞3 cm者。5例死亡患者中，3例經(jīng)過化療。

表1 71例老年早期胃癌的臨床病理特點(diǎn)與預(yù)后關(guān)系

2.4 隨訪及生存分析

患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為106.7個(gè)月 （6～180個(gè)月）。17例患者于隨訪期間死亡，5例死于胃癌復(fù)發(fā)，其余死于其他原因。71例老年早期胃癌術(shù)后隨訪結(jié)果表明：5年生存率為94.1%，10年生存率為91.5%。單因素分析表明浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移及淋巴管癌栓影響胃癌患者預(yù)后（P＜0.05）（表 1）。

3 討論

大宗病例研究表明早期胃癌一般是沒有癥狀的，或者是有不典型癥狀[3]。老年人對痛覺不敏感，其早期胃癌癥狀就更不典型，本組資料中，41例（57.7%）患者無癥狀。因而老年早期胃癌的發(fā)現(xiàn)，必須依靠健康查體。本組干部患者早期胃癌發(fā)現(xiàn)比例高，達(dá)33.8%，與本院普通患者及國內(nèi)報(bào)道相比明顯較高。這與本組患者與我國普通患者醫(yī)療保健體系存在差異有關(guān)，作為高級(jí)干部，其保健條件較好，能夠每年堅(jiān)持1次的胃鏡篩查，也與門診病房消化科、外科、病理科醫(yī)師多學(xué)科協(xié)作診療制度密切相關(guān)。當(dāng)然這與日本的早期胃癌占50%以上相比仍然有一定差距，仍有提高余地[4]。但在這一人群中獲得的經(jīng)驗(yàn)－規(guī)律胃鏡檢查及多學(xué)科協(xié)診在提高早期胃癌診斷中仍值得推廣。

決定早期胃癌預(yù)后的多因素中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤深度是最重要的因素，淋巴結(jié)陽性早期胃癌患者的術(shù)后5年生存率為85%左右，淋巴結(jié)陰性者可達(dá)97%以上[5-6]；是否浸潤黏膜下層是早期胃癌獨(dú)立影響因素[7]。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依靠切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查。本組5例因胃癌復(fù)發(fā)死亡患者中，4例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例位于黏膜下層；生存分析也表明浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移及淋巴管癌栓影響預(yù)后。當(dāng)前很多研究著眼于術(shù)前預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤深度，進(jìn)而決定手術(shù)范圍。目前我們常規(guī)行術(shù)前超聲胃鏡檢查，明確腫瘤大小、浸潤深度以預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，甚至行細(xì)針穿刺淋巴結(jié)明確轉(zhuǎn)移。

年齡并不是手術(shù)治療的禁忌，本組71例，平均年齡71.2歲，均順利切除，手術(shù)切除率為100.0%，只有1例因出血圍術(shù)期死亡，手術(shù)死亡率為1.4%。D2根治術(shù)一直被作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)方式，常規(guī)用于早期胃癌的治療，在缺乏準(zhǔn)確細(xì)致分期技術(shù)的情況下，對于早期胃癌，標(biāo)準(zhǔn)根治性切除仍然是合理的選擇，因?yàn)轲つは掳┡紶柨梢猿霈F(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。本組1例患者雖然腫瘤位于黏膜下層，但伴有肝轉(zhuǎn)移。當(dāng)然對于術(shù)前分期判斷準(zhǔn)確，術(shù)后標(biāo)本詳盡病理學(xué)檢查，以及縮小手術(shù)要嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、改良D1根治術(shù)、改良D2根治術(shù)甚至腔鏡手術(shù)，既保證手術(shù)的根治性，簡化了手術(shù)操作程序，又避免了標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)給機(jī)體帶來不必要的損害，有利于生存質(zhì)量。對于早期胃癌的化療，目前的胃癌治療指南，除非出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不推薦行化療[9]。本組因病例時(shí)間跨度較長，部分患者行術(shù)后化療，但行生存分析表明早期胃癌術(shù)后化療與否并不影響預(yù)后。

綜上所述，本組病例因患者身份關(guān)系有其特殊性，但診斷及手術(shù)治療效果很好，對于胃癌診治，應(yīng)堅(jiān)持規(guī)律胃鏡篩查及多學(xué)科協(xié)作診療，進(jìn)一步提高療效。

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