祁 巍

湖南航天醫(yī)院重癥監(jiān)護室，湖南 長沙 410205

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因冠狀動脈急性閉塞引起心肌供血障礙，導致局部心肌缺血性壞死。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板黏附、聚集、活化，繼而血栓形成是AMI的主要觸發(fā)因素。靜脈溶栓后應用低分子肝素（LMWH）輔助抗凝治療目前在臨床上應用廣泛，但即時再通率并不理想[1]。筆者對40例AMI患者早期應用低分子肝素即溶栓治療前30～60 min給予低分子肝素治療，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2010年1月～2011年4月我院心內科收治的AMI患者 80例，其中，男 47例，女 33例；年齡 39～77歲，平均（57.2±14.8）歲。所有患者均符合急性心肌梗死的診斷標準[2]，無溶栓治療禁忌證。將其隨機分為觀察組與對照組，每組40例，兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間、梗死部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后立即給予心電監(jiān)護、吸氧，予阿司匹林300 mg嚼服，同時結合患者具體情況酌情給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等常規(guī)藥物治療，送檢心肌酶譜、凝血功能、血常規(guī)等化驗。對照組患者于在入院30～60 min后給予尿激酶150萬U+生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內滴注完畢。在溶栓治療開始6 h后給予低分子肝素鈣5000 IU腹壁皮下注射；觀察組入院后即給予低分子肝素鈣5000 IU腹壁皮下注射，30～60 min后開始尿激酶溶栓治療，方法同對照組。溶栓治療開始3 h內，每半小時復查18導聯心電圖，每2小時送檢1次心肌酶譜。兩組患者在溶栓治療開始后均常規(guī)予低分子肝素鈣5000 IU腹壁皮下注射 q12 h，連用 7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠狀動脈再通率 再通標準[2]：①心電圖抬高的ST段在溶栓劑輸注開始后2 h內回落幅度在50%以上；②患者胸痛癥狀在溶栓開始后2～3 h內基本消失；③溶栓開始后2～3 h內出現再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前至病后14 h或肌酸激酶（CK）峰值提前至發(fā)病16 h內。具備以上中2項及以上者判斷為再通，但只同時具備②③兩項者不予判斷為再通。

1.3.2 不良反應 觀察兩組患者有無出血傾向，包括皮膚黏膜出血、牙齦出血、便血、血尿甚至嘔血、咯血及腦出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數±標準差（）表示，均數的比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者溶栓后即時再通情況

觀察組40例患者中有34例患者達到再通標準，再通率為85%，對照組中有26例再通，再通率為65%，兩組再通率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組再通時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者即時再通情況比較（例）

2.2 不良反應

兩組患者治療后均未發(fā)現嚴重腦出血及消化道出血情況。觀察組有3例出現皮下注射部位瘀血，占7.5%，對照組出現2例，占5.0%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血管內皮損傷、血管痙攣及血小板激活等因素引起冠脈血栓形成，血流中斷導致急性心肌梗死的發(fā)生。早期靜脈溶栓是目前公認的具有確切效果的治療方法，原則上應用越早越好，早期應用可以使梗死的冠脈再通，使心肌組織正常代謝得以恢復，心肌耗氧量得到降低，縮小梗死范圍并挽救已缺血瀕死的心肌[3]。但AMI發(fā)生時血小板的活性是增強的[4]，溶栓藥物在溶栓過程中可以導致不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊表面暴露，通過釋放和激活凝血酶又可進一步刺激血小板活化[5]，引起再通的血管發(fā)生再次梗死。因此防止溶栓后的再次血栓形成，進行抗凝抗栓治療顯得極為關鍵。

低分子肝素是由肝素經化學解聚和分離所得的低分子肝素片段，分子量在4000～6500 D，除具有肝素的作用外，尚具有較強的抗Xa因子能力，而對Ⅱa因子的抑制活性弱，因此其抗血栓活性強，抗血凝作用相對較弱，一般很少影響部分凝血活酶時間（APTT），也極少引起凝血功能障礙及出血傾向，且因未結合肝素結合蛋白，血小板的減少的不良反應也比較少見[6]。急性心肌梗死溶栓治療后4～12 h后進行抗血小板和抗凝治療可以降低血管再次閉塞的風險，目前已在臨床上廣泛應用，近些年為進一步提高溶栓成功率，在溶栓前早期使用低分子肝素進行抗凝治療已引起重視[7-10]。既往認為提早應用低分子肝素會使出血風險增加，但通過筆者多年來的臨床觀察，并未發(fā)現嚴重出血并發(fā)癥，這一點與國內宋凱利等[11]的研究結果相一致。本研究中，對40例AMI患者在靜脈溶栓前應用低分子肝素鈣抗凝治療，并與常規(guī)溶栓后抗凝治療的40例患者進行對比，結果發(fā)現早期使用低分子肝素的觀察組其再通率顯著高于對照組，且其再通時間也較對照組明顯縮短。兩組患者均未出現嚴重出血并發(fā)癥，僅觀察到皮下注射部位瘀血等輕微出血情況，且兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明在溶栓前早期應用低分子肝素是安全有效的。

綜上所述，在急性心肌梗死溶栓治療前早期應用低分子肝素抗凝治療，可以縮短梗死血管的再通時間，提高再通率，且未見明顯出血傾向，安全性好，療效確切，值得臨床進一步推廣。

[1]王蘭,曹海青,彭春風.AMI溶栓同時和溶栓后應用低分子肝素的療效比較[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(26):26-27.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):713-725.

[3]喬傳武,張永文,呂秀榮.低分子肝素鈣治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國預防醫(yī)學雜志,2005,6(3):244-245.

[4]Merlini PA,Bauer KA,Oerona L,et al.Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction[J].Circulation,1994,90(1):61-68.

[5]Scgubzel H,Berghoff K,Beuermann I,et al.Anticougulation with lowmolecular-weight Heparin(dalteparin)in plasmapheresis therapy:initial experience[J].Transfusion,2006,46(4):624-629.

[6]羅小勤.低分子肝素的臨床應用[J].臨床合理用藥,2010,3(14):124-125.

[7]黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].中華心血管病雜志,2005,33(9):872.

[8]陳業(yè)雄.急性心肌梗死時不同時間用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].海南醫(yī)學,2007,18(7):61.

[9]馬偉東.急性心肌梗死靜脈尿激酶溶栓后早期應用肝素防止再梗死的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(9):42-43.

[10]陳統(tǒng)才,梁巖.低分子肝素與普通肝素治療急性心肌梗死的療效對比[J].現代醫(yī)院,2009,9(2):46-47.

[11]宋凱利,鄭萬斌,葛久欣.急性心肌梗塞患者早期應用低分子肝素鈣對溶栓療效的影響[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2007,16(3):269-274.