熊祝嘉，李小瑛，段志玲，李 瑋

煤炭總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100028

凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）是人體皮膚黏膜的正常菌群，由于機(jī)體免疫功能的下降以及侵入性操作的增加，CNS在臨床上導(dǎo)致的感染日益增加。隨著近年來(lái)抗生素的廣泛使用，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）大量出現(xiàn)，給臨床的治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析2010年6月～2011年5月在我院臨床送檢標(biāo)本中分離出的107株CNS，旨在為其臨床的診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，促進(jìn)合理使用抗生素，延緩耐藥株的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2011年5月從我院臨床送檢的痰、血液、中段尿、傷口分泌物、胸腹水和穿刺液中分離出的CNS，剔除同一患者相同部位的菌株，共107株。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離及藥物敏感試驗(yàn) 采用MicroScan Walkaway-40全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果采用WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按照CLSI（2010年版）規(guī)定的折點(diǎn)判定耐藥、中介和敏感[1]。質(zhì)控菌株為ATCC25923。

1.2.2 β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用西門子MicroScan WalkAway-40全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏系統(tǒng)及配套Positive Combo Panel Type 20進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)，由儀器專家系統(tǒng)判讀并報(bào)告結(jié)果。以上檢測(cè)儀器和配套鑒定藥敏卡均為德國(guó)西門子公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

107株CNS在臨床標(biāo)本中的分布以中段尿和血液標(biāo)本為主，具體分布為中段尿42株（39.3%），血液22株（20.6%），痰 18株（16.8%），傷口分泌物 12株（11.2%），胸腹水 8株（7.5%），穿刺液5株（4.7%）?；颊吣挲g為7～91歲，主要集中于65歲以上年齡段，有76例，占71.0%。

2.2 凝固酶陰性葡萄球菌的菌種分布

107株CNS中共包括8種菌種，表皮葡萄球菌51株，占47.7%；腐生葡萄球菌24株，占22.4%；溶血葡萄球菌12株，占11.2%；人葡萄球菌6株，占5.6%；沃氏葡萄球菌5株，占4.7%；模仿葡萄球菌5株，占4.7%；頭狀葡萄球菌3株，占2.8%；耳葡萄球菌1株，占0.9%。

2.3 β-內(nèi)酰胺酶檢出情況

107株CNS中，檢出 MRCNS 82株（76.6%），全部產(chǎn) β-內(nèi)酰胺酶；檢出甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）25株（23.4%），其中，有 20株產(chǎn) β-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)酶率為80.0%。

2.4 凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性分析

107株CNS未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株。MRCNS呈現(xiàn)高度耐藥性和多重耐藥性，除了萬(wàn)古霉素（耐藥率為0）、利奈唑胺（耐藥率為0）、氯霉素（耐藥率為82.9%）、復(fù)方新諾明（耐藥率為68.3%）外，其對(duì)其他抗生素的耐藥率均大于85%。見(jiàn)表1。

表1 107株凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)14種常見(jiàn)抗生素的耐藥情況

3 討論

CNS廣泛存在，空氣、人的皮膚等都有該菌存在或寄殖，是皮膚正常菌群。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷開(kāi)發(fā)，特別是介入性操作用于診斷、治療等，使CNS成為醫(yī)院感染最重要的病原菌。CNS能產(chǎn)生黏質(zhì)物，對(duì)光滑的生物醫(yī)學(xué)材料具有特殊的吸附作用，在其上形成的生物膜，是其致病的主要原因，機(jī)制為在染色體胞間黏附基因簇控制下，首先細(xì)胞快速黏附于材料表面，然后表達(dá)胞間凝集素，促進(jìn)多個(gè)細(xì)胞間黏附，累積成一個(gè)細(xì)胞層，細(xì)菌包埋于黏質(zhì)物中，形成生物膜，生物膜一旦形成，抗菌藥物治療效果較差[2-3]。CNS引發(fā)的感染常與侵入性插管、靜脈導(dǎo)管（留置針）以及呼吸器等生物醫(yī)學(xué)材料的使用相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，107株CNS主要分布于6種標(biāo)本中，可引起人體各部位的感染。其中，位于前3位的標(biāo)本是中段尿 42株（39.3%）、血液 22株（20.6%）、痰 18株（16.8%），與CNS感染的特點(diǎn)相符合。

CNS的耐藥性與生物膜的產(chǎn)生有關(guān)[2]。生物膜的作用機(jī)制是阻斷抗生素滲透和水解，鈍化抗生素，降低其有效濃度。形成生物膜后，細(xì)菌表面抗原位點(diǎn)被覆蓋，逃避免疫反應(yīng)，抗生素不容易穿入，因而表現(xiàn)為抗吞噬和耐藥等特點(diǎn)[4]。從本研究結(jié)果來(lái)看，107株CNS中檢出MRCNS 82株（76.6%），全部產(chǎn) β-內(nèi)酰胺酶；檢出 MSCNS 25株（23.4%），其中，有 20株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（產(chǎn)酶率為80.0%）。細(xì)菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶可水解β-內(nèi)酰胺，使β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物水解而失效。MRCNS的耐藥性主要是由染色體mecA基因編碼產(chǎn)生的獨(dú)特型青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a）和由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的大量β-內(nèi)酰胺酶引起的[5]。mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白使細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力降低，從而導(dǎo)致對(duì)頭孢菌素類藥物耐藥[6]。本研究結(jié)果顯示，MRCNS呈現(xiàn)高度耐藥性和多重耐藥性。MRCNS除了萬(wàn)古霉素（耐藥率為0）、利奈唑胺（耐藥率為0）、氯霉素（耐藥率為82.9%）、復(fù)方新諾明（耐藥率為68.3%）外，對(duì)大多數(shù)抗生素的耐藥率都大于85%。目前在我院CNS中尚未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株，說(shuō)明萬(wàn)古霉素針對(duì)CNS的感染仍為首選抗生素。

根據(jù)本次研究體外藥敏結(jié)果顯示，醫(yī)院感染CNS的耐藥情況較為嚴(yán)重，因而在臨床上應(yīng)盡量減少侵入性操作以降低CNS的感染。CNS感染治療中需根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素，應(yīng)選擇具有相加和協(xié)同的藥物聯(lián)合使用，盡量縮短抗菌藥物使用時(shí)間，避免不合理的抗生素使用，尤其是預(yù)防用藥，以減少其對(duì)細(xì)菌的選擇壓力，避免耐藥株的出現(xiàn)。

[1]Clinical and laboratory standards institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].2010:54-66.

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[3]于國(guó)泳,康雷.院內(nèi)感染菌譜分布及耐藥情況的回顧性分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(12):1910-1913.

[4]盧天舒,關(guān)靖宇,安春麗,等.凝固酶陰性葡萄球菌臨床流行及其耐藥性研究現(xiàn)狀[J].臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(3):451-453.

[5]沈兆梅,劉濱娜.耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(7):185.

[6]Petinaki E,Arvaniti A,Bartzavali C,et al.Presence of mec genes and overproduction of beta-lactamase in the expression of low-level methicillin resistance among staphylococci[J].Chemotherapy,2002,48(4):174-181.