陳西梅 付紅霞 張昭勇

1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院胸心外科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院檢驗部，湖北 十堰 442000

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指患者接受機械通氣＞48 h并發(fā)的肺實質(zhì)性感染，是機械通氣過程中常見且嚴重的并發(fā)癥之一，也是影響患者預后的主要因素之一[1]。有國外文獻報道[2]，其發(fā)生率為15%，病死率38%；國內(nèi)報道其病死率為35.1%[3]。因此，探討VAP的危險因素及其護理措施成為醫(yī)務人員關注的課題。筆者對2010年1月～2011年12月我院864例機械通氣時間≥48 h患者的住院資料進行回顧性分析，了解VAP發(fā)生率、危險因素及其護理策略，為防控VAP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年12月我院864例機械通氣患者（通氣時間＞48 h），其中符合VAP診斷標準的病例有138例（觀察組），發(fā)病率為15.9%。138例VAP患者中男61例，女77 例；年齡 23～82 歲，平均（57.0±12.9）歲。以同期 726 例非VAP為對照組。

1.2 方法

采用回顧性的分析方法，對患者的性別、年齡、機械通氣、侵入性操作、留置胃管、制酸劑、APACHEⅡ評分、意識障礙、口腔護理、抬高床頭30°、每日喚醒排痰、抗菌藥物的使用、呼吸機濕化、護理人員有效洗手等可能的危險因素進行分析統(tǒng)計。

1.3 VAP診斷標準

參照醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準和治療指南，以使用呼吸機48 h后發(fā)生肺部感染，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線檢查和病原學檢查作出診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析，計算每個危險因素的優(yōu)勢比（OR）和95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP危險因素分析結(jié)果

VAP發(fā)病與機械通氣＞5 d、留置胃管、神經(jīng)損傷、APACHEⅡ評分＞15分、意識障礙、口腔護理、抬高床頭30°、每日喚醒排痰等有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。見表1。

表1 VAP危險因素分析結(jié)果[n（%）]

2.2 138例VAP患者危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

將有統(tǒng)計學意義的8個危險因素進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分＞15分、意識障礙、留置胃管、機械通氣＞5 d和神經(jīng)損傷是其獨立危險因素，而口腔護理、抬高床頭30°和每日喚醒排痰是保護性因素，見表2。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的快速發(fā)展，各種精密治療儀器和介入方法被越來越多地應用于危重患者的臨床救治，呼吸機的廣泛應用為挽救呼吸科重癥患者的生命提供了一種全新的治療方案，但是同時也引起相關的醫(yī)療問題，作為一種有創(chuàng)性操作直接破壞了人體正常的呼吸道防御屏障，使細菌直接向下蔓延至支氣管-肺部，導致呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。使用呼吸機患者一旦并發(fā)VAP將會延長住院時間和增加其醫(yī)療費用，嚴重者甚至導致機械通氣失敗，危及患者的生命導致患者死亡[4]。因此，探討呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險因素，采取有效的預防及護理措施對VAP患者的預后有重要意義。

表2 138例VAP危險因素非條件Logistic回歸分析[n（%）]

以往研究[5]發(fā)現(xiàn)VAP與年齡、再插管、氣管插管、氣管切開、機械通氣治療、合理應用抗菌藥物、吸痰方式及鼻飼體位等有關。而本研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分＞15分、意識障礙、留置胃管、機械通氣＞5 d和神經(jīng)損傷是VAP發(fā)生的獨立危險因素。APACHEⅡ評分反映患者疾病的嚴重程度，患者病情越重，機體免疫狀況越差，發(fā)生肺炎幾率越大，因此可以以作為預測呼吸機相關性肺炎感染的危險指標。意識障礙和神經(jīng)損傷患者排痰反射不健全，容易產(chǎn)生誤吸現(xiàn)象，從而導致VAP發(fā)生增加，是兩個重要的獨立危險因素。機械通氣留置胃管的目的是引流胃內(nèi)容物，防止胃擴張并提供營養(yǎng)支持，但也減弱了食管下括約肌的功能，胃內(nèi)容物的誤吸為細菌提供了遷移至口咽的通路，使胃內(nèi)細菌高植并移形，進而引起呼吸機相關性肺炎[6]。長時間機械通氣影響呼吸道的廓清功能，增加病原體在呼吸道的定植機會；隨著通氣時間的延長，吸痰等各種操作增多，容易引起氣道黏膜的損傷，同時患者咳嗽反射及排痰功能減弱明顯增加肺部感染的可能性。研究中發(fā)現(xiàn)機械通氣＞5 d與呼吸機相關性肺炎的發(fā)生有明顯相關性 （P＜0.05），Logistic回歸分析結(jié)果顯示機械通氣＞5 d是 VAP 發(fā)生的獨立危險因素（OR=5.597，95%CI：3.724～8.410）。

國外研究顯示[7]，呼吸機相關性肺炎的防護比治療更為重要，通過積極有效的護理干預，可以降低VAP的發(fā)生率。呼吸機相關性肺炎的護理措施包括口腔護理、抬高床頭30°、喚醒排痰、呼吸機濕化與護理人員有效洗手。本研究發(fā)現(xiàn)口腔護理 （OR=0.470，95%CI：0.314～0.704）、 抬高床頭 30°（OR=0.406，95%CI：0.263 ～0.629）、喚醒排痰（OR=0.4150，95%CI：0.278～0.619）是呼吸機相關性肺炎的保護性因素，這些措施可以有效地減少口腔細菌的定植及患者痰液誤吸進入肺部，從而減少VAP的發(fā)生。

總之，機械通氣具有較高的VAP發(fā)病率，影響其發(fā)病的危險因素包括APACHEⅡ評分＞15分、意識障礙、留置胃管、機械通氣＞5 d和神經(jīng)損傷，合理控制處理這些危險因素有利于減少VAP的發(fā)生。積極有效的護理策略也是防止VAP發(fā)生的一項重要措施，主要措施包括對患者每日口腔護理、抬高床頭30°半臥位和每日喚醒排痰。

[1]柳軍，黃家宙.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎的相關危險因素分析[J].吉林醫(yī)學，2010，31（22）：3666-3667.

[2]Tejerina E，F(xiàn)rutos VF，Restrepo MI，et al.Incidence，riskfactors，and outcome of ventilator-associated pneumonia[J].J Critical Care，2006，21（1）：56.

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[4]薛凌波，李衛(wèi)光，張午聲.住院患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟損失評價及危險因素[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（21）：3276-3278.

[5]陳紅輝，繆心軍，陳之力，等.急診插管后呼吸機相關性肺炎的危險因素及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（16）：3349-3351.

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