周 進(jìn) 彭 蔚 楊 勇

1.廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510180；2.廣州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510180

急性腦梗死已成為我國(guó)人口死亡及致殘的主要病因之一。腦梗死有很多獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其與頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄密切相關(guān)[1]。在腦梗死的治療和二級(jí)預(yù)防過(guò)程中，穩(wěn)定和縮小斑塊是重要手段之一。近年研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）在動(dòng)脈粥樣硬化形成及斑塊的不穩(wěn)定性改變中起重要作用。MMP-9是MMPs中的重要成員，在腦梗死患者中的表達(dá)高于其他MMPs類(lèi)型[2-3]。目前腦栓通已被廣泛應(yīng)用于臨床缺血性腦血管疾病的預(yù)防和治療中，本研究旨在觀察腦栓通對(duì)合并頸動(dòng)脈斑塊的腦梗死患者血清MMP-9及頸動(dòng)脈斑塊的影響，并初步探討其可能的作用靶點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院，定位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者共132例，發(fā)病時(shí)間均在24 h內(nèi)，男68例，女64例，年齡45～80歲，平均（63.4±8.7）歲。其中合并高血壓118例，糖尿病62例，冠心病26例。全部經(jīng)頸動(dòng)脈彩超評(píng)估存在頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊形成。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，全部病例均經(jīng)頭顱CT和（或）頭顱MRI檢查確診；②NIHSS評(píng)分小于20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性卒中或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病；②嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病史；③近2周有感染史；④行頸動(dòng)脈支架術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者；⑤對(duì)他汀類(lèi)藥物及腦栓通成分過(guò)敏；⑥有明顯肝腎功能異常或嚴(yán)重心臟疾患（心房顫動(dòng)、心功能衰竭、近期心肌梗死史）；⑦患各種急慢性炎癥、腫瘤、結(jié)締組織或免疫系統(tǒng)疾病。所有入組病例按隨機(jī)原則分為常規(guī)組與腦栓通組，每組66例。兩組患者在年齡、性別、伴發(fā)疾病、NIHSS評(píng)分及頸動(dòng)脈狹窄程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。另選40名健康體檢者為對(duì)照組，男25名，女15 名；年齡 42～82 歲，平均（61.9±9.2）歲，無(wú)心腦血管病史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)治療（拜阿司匹林0.1 g，1次/d+立普妥20 mg，1次/d+腦保護(hù)藥物），腦栓通組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用腦栓通口服（0.4 mg/粒，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20040093），3粒/次，3次/d，連服 6個(gè)月。另如合并高血壓、糖尿病者均常規(guī)予以降壓、降糖藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清MMP-9水平 入選患者在治療前、治療后5 d及14 d清晨空腹抽取肘靜脈血4 mL，對(duì)照組采集清晨空腹血1次，肝素鈉抗凝，以3000 r/min離心10 min，提取血漿，置-30℃冰箱中保存待查。MMP-9采用ELISA法測(cè)定，試劑盒由美國(guó)R&D Systems公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用Philip IE33彩色多普勒聲像診斷儀，超聲探頭頻率為5～10 MHz，受檢者取仰臥位，充分暴露頸部，探頭縱切、橫切面顯示頸動(dòng)脈，依次顯示頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，觀察血管走行、管壁三層回聲及斑塊情況，均由有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生測(cè)定。頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：以頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 （intima-media thickness，IMT）≥1.0 mm（頸動(dòng)脈分又處≥1.2 mm）作為 IMT增厚標(biāo)準(zhǔn)；IMT局限性增厚＞1.3 mm定義為斑塊形成。根據(jù)回聲特點(diǎn)，將局部呈低回聲、等回聲或混合回聲的斑塊定義為不穩(wěn)定斑塊。本組病例均為存在頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊患者。

分別于治療前及治療后14 d、3個(gè)月、6個(gè)月測(cè)定：①I(mǎi)MT：取雙側(cè)IMT平均值行統(tǒng)計(jì)分析。②動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積分（Crouse積分）：分別將同側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)孤立斑塊的最大厚度相加，得到該側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為斑塊總積分。③斑塊總面積：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈各個(gè)孤立的動(dòng)脈粥樣斑塊面積總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布者，兩獨(dú)立樣本的比較用t（t'）檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本的比較用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療6個(gè)月后，全部患者血、尿常規(guī)及肝、腎功能均無(wú)明顯變化。常規(guī)組有1例患者因肌酶高于正常值2倍而退出試驗(yàn)，余患者均順利通過(guò)本次試驗(yàn)。

2.1 三組血清MMP-9含量比較

治療前兩組患者M(jìn)MP-9明顯升高，與對(duì)照組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第5天兩組MMP-9仍持續(xù)升高，但腦栓通組升高幅度較常規(guī)組低，兩者比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后14 d兩組患者M(jìn)MP-9與治療前相比均不同程度下降，腦栓通組降低更明顯，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 三組血清MMP-9含量比較（，μg/L）

表1 三組血清MMP-9含量比較（，μg/L）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與本組治療前比較，bP＜0.01；與常規(guī)組比較，cP＜0.01

組別 例數(shù) MMP-9常規(guī)組治療前治療后5 d治療后14 d腦栓通組治療前治療后5 d治療后14 d對(duì)照組65218.23±42.11a 431.41±48.62b 159.32±28.08b 6640223.49±36.52a 382.20±39.41bc 126.74±32.92bc 92.67±35.06

2.2 腦栓通組和常規(guī)組治療前后IMT、Crouse積分及斑塊總面積的比較

腦栓通組和常規(guī)組患者在治療3個(gè)月后IMT均減少，斑塊積分減少，斑塊總面積縮小，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊改善。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，腦栓通組療效更顯著，治療6個(gè)月后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前普遍認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、繼發(fā)性血栓形成導(dǎo)致血栓性頸動(dòng)脈閉塞和（或）血栓栓塞是缺血性腦血管病的主要機(jī)制之一[5-6]。MMPs家族在人的動(dòng)脈斑塊損傷部位表達(dá)。激活的MMPs降解纖維帽的結(jié)構(gòu)基質(zhì)組成，削弱纖維帽，成為斑塊不穩(wěn)定的主要因素。在外在觸發(fā)條件下，斑塊破裂，釋放大量組織因子，激活血小板和凝血系統(tǒng)，形成血栓，導(dǎo)致心腦血管疾病[7]。Loftus等[2]報(bào)道缺血性腦血管病發(fā)作時(shí)間＜1個(gè)月患者斑塊MMP-9含量、活性、斑塊破裂發(fā)生率均高于其他組。Alvarez等[8]報(bào)道缺血性腦血管病患者M(jìn)MP-9含量高于無(wú)癥狀患者，不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊組MMP-9含量高于穩(wěn)定型頸動(dòng)脈斑塊組。MMP-9水平增高，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，易脫落形成栓子，是腦梗死發(fā)生及再發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。

表2 腦栓通組和常規(guī)組治療前后IMT、Crouse積分及斑塊總面積的比較（）

表2 腦栓通組和常規(guī)組治療前后IMT、Crouse積分及斑塊總面積的比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) IMT（mm） Crouse積分（分）斑塊總面積（cm2）常規(guī)組治療前治療后14 d治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月腦栓通組治療前治療后14 d治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月651.30±0.191.29±0.151.19±0.11a 1.13±0.20a 213.63±19.14211.38±18.25195.82±18.31a 182.76±14.81a 27.47±10.5127.08±12.2524.08±8.91a 21.93±7.43a 661.31±0.231.28±0.181.16±0.13a 1.06±0.17ab 215.42±18.28212.56±17.49194.01±15.42a 177.14±16.20ab 28.16±11.3227.84±10.7223.36±9.41a 19.06±6.37ab

本研究顯示，合并頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊形成的急性腦梗塞患者發(fā)病時(shí)MMP-9顯著升高，治療后5 d雖仍持續(xù)升高，但與單用阿托伐他汀鈣治療的常規(guī)組比較，加用腦栓通后能更顯著地降低患者血清MMP-9含量，且隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)療效更明顯。在頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)方面，腦栓通和阿托伐他汀鈣均可減少頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，降低頸動(dòng)脈斑塊積分，縮小易損斑塊面積，從而提高頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，抑制斑塊生長(zhǎng)與血栓形成，降低腦梗死再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)用腦栓通后遠(yuǎn)期療效更為突出。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊屬“有形之邪”，多因痰濁內(nèi)阻、瘀血內(nèi)停所致。臨床所見(jiàn)合并頸動(dòng)脈斑塊的中風(fēng)患者多屬痰瘀阻絡(luò)型，其治療宜予化痰活血通絡(luò)之劑。腦栓通膠囊由生蒲黃、赤芍、郁金、天麻、漏蘆五種中藥組成。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，生蒲黃通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、調(diào)控NO合成、抗脂質(zhì)過(guò)氧化等途徑以實(shí)現(xiàn)抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[9]。赤芍總苷能降低血黏度，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，降低血纖維蛋白原濃度，抑制血小板聚集，從而達(dá)到抗血栓作用[10]。另有報(bào)道指出，郁金可減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，提高機(jī)體清除自由基能力，減輕NO介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用，從而保護(hù)缺血性腦組織[11]。天麻煎劑能對(duì)抗大鼠腎上腺素（AD）的縮血管效應(yīng)，對(duì)大鼠微循環(huán)障礙有顯著的預(yù)防作用，阻止血栓形成[12]。亦有研究顯示，漏蘆具有提高細(xì)胞免疫、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、抗衰老等作用[13-15]。長(zhǎng)期臨床觀察亦表明，腦栓通膠囊具有降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血栓形成、降低血黏度、增加腦血流量等作用。

筆者觀察到，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服腦栓通膠囊，能明顯降低急性期腦梗死患者血清炎癥因子MMP-9的濃度，從而減輕對(duì)血管內(nèi)皮的炎癥損害作用，減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，提示該途徑可能是該藥治療急性期腦梗死的作用機(jī)制之一。同時(shí)加服腦栓通膠囊后能改善頸動(dòng)脈粥樣斑塊性狀，提高斑塊穩(wěn)定性，其遠(yuǎn)期療效隨療程的延長(zhǎng)而增加，能降低腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為腦栓通應(yīng)用于缺血性腦血管病的二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。

[1]Shaikh NA，Bhatty S，Irfan M，et al.Frequency，characteristics and risk factors of carotid artery stenosis in ischaemic stroke patients at Civil Hospital Karachi[J].J Pak Med Assoc，2010，60（1）：8-12.

[2]Loftus IM，Naylor AR，Goodall S，et al.Increased matrix metalloproteinase-9 activity in unstable carotid plaques：a potential role in acute plaque disruption[J].Stroke，2000，31（1）：40-47.

[3]陳興洲，陸兵勛.基質(zhì)金屬蛋白酶與腦血管病[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，1999，7（4）：197-200.

[4]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[5]Fisher M，Paganini HA，Martin A，et al.Carotid plague pathology：thrombosis，ulceration，and stroke pathogenesis[J].Stroke，2005，36（2）：253-257.

[6]Spagnoli LG，Mauriello A，Sangiorgi G，et al.Extracranial thrombotically active carotid plaque as a risk factor for ischemic stroke[J].JAMA，2004，292（15）：1845-1852.

[7]Lee KW，Lip GY.Acute coronary syndromes：Virchow's triad revisited[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2003，14（7）：605-625.

[8]Alvarez B，Ruiz C，Chacon P，et al.Serum values of metalloproteinase-2 and metalloproteinase-9 as related to unstable plaque and inflammatory cells in patients with greater than 70%carotid artery stenosis[J].J Vase Surg，2004，40（3）：469-475.

[9]姜利鯤，黃文權(quán).蒲黃對(duì)高脂血癥致動(dòng)脈粥樣硬化大鼠作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（5）：770-773.

[10]邱燦華，陳健文，藍(lán)秀健，等.赤芍總苷抗血栓作用的研究[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（11）：1076-1078，1090.

[11]李宗花，張婉嫻，朱彤彤，等.郁金防治急性缺氧小鼠腦損傷的機(jī)制[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，11（31）：4198-4199.

[12]岑信釗.天麻的化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J].中藥材，2005，28（10）：958-962.

[13]鄒莉波，杜立陽(yáng)，董愛(ài)梅，等.祁州漏蘆乙醇提取物益智作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].沈陽(yáng)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，20（2）：139.

[14]張學(xué)武，李天洙，孫權(quán).漏蘆提取物抗炎、鎮(zhèn)痛、耐缺氧及抗疲勞作用的研究[J].四川中醫(yī)，2005，23（7）：22.

[15]李秀玉，王真，李文英.基質(zhì)金屬蛋白酶-9與腦梗死[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（25）：11-12.