陳菲菲 王曉瑛 陳昕陽 周行濤 汪琳

資料 患者1，女性，38歲，高度近視合并散光。術(shù)前屈光度及矯正視力:右眼-15.00/-2.00 × 15°→0.9，左眼-15.50/-2.00 ×175°→0.9;眼壓:右眼 13.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼 15.0 mm Hg;白-對-白(white-to-white，WTW):右眼11.8 mm，左眼 11.7 mm;Pentacam 眼前節(jié)分析儀 (Oculus Optikgerate GmbH，Wetzlar，德國)測量前房深度:右眼3.23 mm，左眼 3.20 mm;角膜曲率:右眼 42.8/44.6，左眼 43.3/44.7;角膜厚度:右眼 573 μm，左眼 561 μm。角膜內(nèi)皮計數(shù):右眼 2971個/mm2，左眼3072個/mm2。預定的人工晶狀體型號及度數(shù)通過后房型有晶狀體眼散光型人工晶狀體(toric implantable collamer lens，TICL;STAAR Surgical，Nidau，瑞士)屈光度計算器選擇 TICM120:右眼-21.5/+2.0 ×120°，左眼-22.0/+2.0 ×85°;人工晶狀體軸位右眼需順時針旋轉(zhuǎn)15°，左眼不需調(diào)整。于2010年1月行雙眼TICL植入術(shù)，術(shù)后1周裸眼視力:右眼0.8，左眼 1.0;屈光度:右眼 0/-0.75 × 150°，左眼 0/-0.75 ×15°。術(shù)后約4個月，患者左眼出現(xiàn)視力下降，主訴重影，屈光度顯示有散光，左眼 +0.50/-3.00×180°。Pentacam 檢查角膜形態(tài)未改變，TICL拱高偏小，約120 μm。擴瞳后在裂隙燈下觀察，發(fā)現(xiàn)左眼TICL軸位從水平位逆時針旋轉(zhuǎn)75°(圖1)。之后左眼在局部麻醉下行TICL調(diào)整術(shù)，將旋轉(zhuǎn)的人工晶狀體重新轉(zhuǎn)位，術(shù)后裸眼視力1.0，屈光度左眼-0.25/-0.50 ×10°，重影消失，Pentacam示左眼第2次術(shù)后拱高約為320 μm。2次術(shù)后隨訪1年半，視力、屈光度穩(wěn)定，人工晶狀體未再發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

圖1.患者1，TICL植入術(shù)后4個月左眼裂隙燈下擴瞳觀察，TICL由0～180°位置逆時針旋轉(zhuǎn)75°(白色線條為TICL植入術(shù)后人工晶狀體正確的軸位，紅色線條為TICL發(fā)生旋轉(zhuǎn)后的軸位)

患者2，女性，25歲，高度近視合并散光。術(shù)前屈光度及矯正視力為右眼-10.25/-3.5 × 10°→1.0，左眼-13.50/-2.75 ×160°→1.0;眼壓:右眼14.1 mm Hg，左眼14.2 mm Hg;WTW:右眼12.0 mm，左眼12.0 mm;前房深度:右眼3.27 mm，左眼3.17 mm;角膜曲率:右眼 42.9/45.8，左眼 43.3/45.2;角膜厚度:右眼504 μm ，左眼513 μm;角膜內(nèi)皮計數(shù):右眼3331 個/mm2，左眼3473 個/mm2。TICL 選擇 TICM125:右眼-18.0/+4.5 ×95°，左眼-20.5/+3.0 ×74°，軸位右眼需逆時針旋轉(zhuǎn)5°，左眼需順時針旋轉(zhuǎn)4°。于2010年11月行雙眼TICL植入術(shù)后1周裸眼視力:右眼1.2，左眼0.8。術(shù)后約13個月，患者訴視物模糊，雙眼裸眼視力下降，屈光度為散光增加，右眼 +1.50/-3.75×165°，左眼+0.50/-3.00×5°。Pentacam 檢查角膜形態(tài)未改變，拱高均＜80 μm。擴瞳后右眼左眼顯示 TICL分別旋轉(zhuǎn)65°及75°。復查高頻超聲生物顯微鏡(Aviso，Quantel Medical，Inc.，Bozeman，MT，法國)測量睫狀溝到睫狀溝間距(溝-對-溝)，右眼:水平13.22 mm，垂直 13.31 mm;左眼:水平12.76 mm，垂直13.19 mm。考慮為人工晶狀體直徑(12.5 mm)過小導致旋轉(zhuǎn)，故雙眼行TICL置換術(shù)。在局部麻醉下將原直徑為12.5 mm的TICL取出置換為直徑為13 mmTICL(TICM130):右眼-18.5/+4.0×92°，左眼-20.5/+3.0 ×72°。第2 次術(shù)后，患者裸眼視力:右眼1.5，左眼 1.2;屈光度:右眼 0/-0.75 × 140°，左眼0/-0.50 ×180°。Pentacam測量拱高右眼為230 μm，左眼為160 μm。2 次術(shù)后隨訪近半年，視力、屈光度穩(wěn)定，人工晶狀體未再發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

討論 高度近視常常同時伴有散光，對于不愿繼續(xù)配鏡［1］但角膜條件不適合行激光手術(shù)的患者［2］，TICL就是一種比較理想的選擇。它能同時矯正近視和散光，且術(shù)后能獲得非常好的視覺效果［3］。Bhikoo等［4］在觀察77眼(42例)TICL術(shù)后1年內(nèi)，95%患者(40/42)裸眼視力優(yōu)于術(shù)前的最佳矯正視力，90%(38/42)患者術(shù)后雙眼的裸眼視力達到1.0或以上［4］。

但是TICL獲得良好效果的前提是人工晶狀體在眼內(nèi)的位置穩(wěn)定，如發(fā)生人工晶狀體旋轉(zhuǎn)，就會導致散光矯正的下降或消失［5］。目前發(fā)現(xiàn)人工晶體旋轉(zhuǎn)與 TICL的球鏡度數(shù)(P=0.037)［6］以及術(shù)中 TICL 的固定位置有顯著相關(guān)性(P=0.0096)［7］，與 TICL 柱鏡度數(shù)、術(shù)前等效球鏡、術(shù)后拱高、術(shù)中旋轉(zhuǎn)角度未見相關(guān)性(P=0.502，P=0.115，P=0.526，P=0.147)［4］。另外，Park 等［6］在30 眼(20 例)中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)的病例(17/30，56.7%)多于發(fā)生逆時針旋轉(zhuǎn)的病例(8/30，27.7%)，但是在更深入的分析中沒有得出產(chǎn)生術(shù)后TICL旋轉(zhuǎn)方向性的原因。

我們分析認為2例TICL旋轉(zhuǎn)分別是由于人工晶狀體位置不平衡和人工晶狀體選擇過小造成的?；颊?，雙眼參數(shù)及所選TICL人工晶狀體基本一致，理論上雙眼拱高大小應(yīng)該差不多，但左眼拱高明顯偏小，擴大瞳孔后在裂隙燈下觀察發(fā)現(xiàn)拱高上下也不一致，說明人工晶狀體有一定程度的傾斜，考慮為人工晶狀體植入后位置不平衡，從而導致人工晶狀體發(fā)生旋轉(zhuǎn)(圖2)。因此采取通過手術(shù)調(diào)整人工晶狀體位置，第2次手術(shù)后人工晶狀體拱高增大與另一眼接近，且未再發(fā)生旋轉(zhuǎn)，證實我們的判斷是正確的?；颊?，雙眼TICL人工晶狀體均發(fā)生旋轉(zhuǎn)且拱高過小，復查超聲生物顯微鏡發(fā)現(xiàn)溝-對-溝距離較植入的TICL直徑偏大，因此判斷是由于選擇的人工晶狀體過小，因而造成人工晶狀體旋轉(zhuǎn)。這時如果只是重新調(diào)整人工晶狀體位置，而不是更換大一號的人工晶狀體，可能會在2次術(shù)后再次發(fā)生旋轉(zhuǎn)。所以我們直接予以置換大一號直徑TICL，2次手術(shù)后拱高增大，人工晶狀體穩(wěn)定且隨訪近半年未再發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

圖2.患者1，擴大瞳孔后觀察發(fā)現(xiàn)拱高小，并且上下拱高不均勻，上方更小，下方略大，考慮人工晶狀體位置不平衡

目前，TICL 有115、120、125、130 共 4 種型號可供選擇，選擇直徑大小合適的人工晶狀體是TICL成功植入以及保證TICL在眼內(nèi)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。所選人工晶狀體的大小主要是根據(jù)術(shù)前檢查的參數(shù)WTW及前房深度來決定［8］。因此，嚴格而仔細的術(shù)前檢查，尤其是WTW的測量對手術(shù)至關(guān)重要;而利用不同的儀器和方法(例如全景超聲生物顯微鏡等可直接測量溝-對-溝的距離)作為相互補充參考，對正確選擇合適大小的人工晶狀體，以保證TICL在眼內(nèi)穩(wěn)定具有重要作用。

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