雷晉平

（桂陽縣第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 424400）

肝膽管結(jié)石是膽道外科的常見病，約占膽石癥的7%～8%[1]。由于肝膽系統(tǒng)特殊的生理特點(diǎn)，給傳統(tǒng)的手術(shù)治療帶來了一定的局限性和盲目性，致使其術(shù)后的殘石率較高，有研究顯示，其術(shù)后殘石率可高達(dá)40%～70%[2]，是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和再手術(shù)的主要原因。為探討纖維膽道鏡配合在肝膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，2007年1月至2011年12月，我院采用纖維膽道鏡配合治療肝膽管結(jié)石65例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共130例，男56例，女74例，年齡28～64歲，平均48歲，病程1～13年，平均4.5年，均經(jīng)B超、CT或“T”管造影明確診斷，其中肝總管結(jié)石26例，膽總管結(jié)石39例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石70例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石61例，肝功能Child A級(jí)114例,B級(jí)16例。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石部位及病程等一般性資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全麻下施行手術(shù)，取仰臥位。觀察組采用纖維膽道鏡配合治療：常規(guī)開腹，游離肝臟，使用腹腔自動(dòng)拉鉤，顯露膽總管，采用“四邊法”（邊縫，邊扎，邊切，邊牽）切開膽總管，向上切開肝總管至左右肝管分叉處，先采用傳統(tǒng)器械取出膽總管結(jié)石及左右肝管結(jié)石；根據(jù)CT及B超所示結(jié)石位置，經(jīng)膽總管切口置入纖維膽管鏡探查左右肝管和膽總管的結(jié)石情況，如為松動(dòng)結(jié)石采用籃網(wǎng)法取出；如為嵌頓型結(jié)石，則可根據(jù)結(jié)石的位置、大小、形狀的具體特點(diǎn)，分別采用導(dǎo)向鉗夾法、膽鏡擴(kuò)張法及蠶食咬碎法進(jìn)行取石[3]，盡量取出結(jié)石。或配合應(yīng)用刮匙、取石鉗取出大膽管內(nèi)的結(jié)石后，采用牛角灌洗器帶壓反復(fù)沖洗擴(kuò)張膽管，沖出膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石；膽道鏡探查Ⅰ～Ⅳ級(jí)膽管，如有殘余結(jié)石，可試用膽道鏡沖水系統(tǒng)沖出，或者套石籃套出，或可輕輕用套石籃頂碎結(jié)石沖出，膽道擴(kuò)張明顯者可再用取石鉗及膽道刮匙夾碎結(jié)石或松動(dòng)結(jié)石，再用牛角灌洗器沖出；如開口狹窄者，則應(yīng)解除狹窄或切除相應(yīng)病肝，再行取石。術(shù)后按“粗、短、直”原則留置T管引流。對(duì)照組采用常規(guī)肝部分切除聯(lián)合“T管”引流術(shù)治療。所有患者術(shù)后均根據(jù)藥敏試驗(yàn)常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及殘石率和復(fù)發(fā)率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS12.0軟件包處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及殘石率和復(fù)發(fā)率均少于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較[（±s），（n %）]

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較[（±s），（n %）]

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL) 殘石率(%)復(fù)發(fā)率(%)并發(fā)癥(%)觀察組 65 125.4±9.5*58.2±11.6* 2(3.08)* 0* 0*對(duì)照組 65 170.3±10.6 135.5±24.5 19(29.23) 7(10.77) 15(23.08)

3 討論

治療肝膽管結(jié)石的總體原則是取凈結(jié)石、切除病灶、有效引流、減少殘石并降低復(fù)發(fā)[4]。由于肝膽系統(tǒng)特殊的生理特點(diǎn)，給傳統(tǒng)的手術(shù)治療帶來了一定的局限性和盲目性，一次手術(shù)難以取凈所有肝內(nèi)結(jié)石和解除深部多處膽管狹窄，致使其術(shù)后的殘石率和復(fù)發(fā)率較高，并相應(yīng)地增加了再手術(shù)的發(fā)生率，給患者造成極大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

纖維膽道鏡的使用是膽道外科的一次重大的技術(shù)革命，能有助于降低殘石率和再手術(shù)率[6]。為徹底解決膽道術(shù)后殘余結(jié)石，尤其是復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄，提供了一個(gè)全新的而且又行之有效的方法[7]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，采用纖維膽道鏡配合治療肝膽管結(jié)石具有下述優(yōu)點(diǎn)：①纖維膽道鏡可進(jìn)入肝內(nèi)Ⅰ～Ⅳ級(jí)膽管，具有直視和可彎曲的特點(diǎn)，從而通過直接觀察而明確結(jié)石的具體部位、性狀、大小、數(shù)目，觀察膽管有無狹窄，克服了以往外科手術(shù)的盲區(qū)[8]，極大地便利了膽道疾病的檢查、診斷和取石等，避免了手術(shù)的盲目性和局限性，對(duì)術(shù)中制定手術(shù)方案和取凈結(jié)石具有決定性的指導(dǎo)意義；②降低殘石率：纖維膽道鏡能取凈左、右肝Ⅰ～Ⅱ級(jí)的膽管結(jié)石，即使是開口狹窄的膽管支內(nèi)的結(jié)石或Ⅲ～Ⅳ級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也能通過其開口部位充血、水腫、糜爛及黏液絲等征象[9]進(jìn)行判斷，進(jìn)而最大限度地取凈結(jié)石；③減少再手術(shù)率：術(shù)后經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石可有效清除膽管殘石率，減少再次手術(shù)的可能，而且簡單、安全、給患者造成的痛苦小。

本研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及殘石率和復(fù)發(fā)率均少于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)果顯示，采用纖維膽道鏡配合治療肝膽管結(jié)石，有助于指導(dǎo)治療并有效清除結(jié)石，降低殘石率和再手術(shù)率，值得臨床推廣。

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[2] 譚海東,馮秋實(shí),邵青龍.膽道鏡治療膽管殘余結(jié)石323例臨床分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2009,23(3):134-136.

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[4] 車斯堯,葉觀瑞.手術(shù)結(jié)合膽管鏡治療肝膽管結(jié)石750例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(10):1498-1499.

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[9] 賀亞東,金肖丹,宋洪亮.纖維膽道鏡370例取石體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2003,11(3):203,21.