周祥，張強，惠紅巖，劉新民（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南衛(wèi)輝453100；.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，河南衛(wèi)輝 453100）

神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic pain）是由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害和功能障礙所激發(fā)或引起的疼痛綜合征[1]。隨著人口的老齡化，癌癥、糖尿病和其他引發(fā)神經(jīng)病理性疼痛的患者存活期越來越長，神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率大幅增加，嚴(yán)重影響著人類的健康[2]。然而，神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病的機制尚不完全清楚，且疼痛劇烈，臨床上的治療手段仍然有限，目前尚無一種特定的藥物能夠治療多種甚至同一種神經(jīng)病理性疼痛[3]。因此對神經(jīng)病理性疼痛治療方法的研究具有重要意義?？R西平是用于神經(jīng)病理性疼痛治療的一線藥物，可治療多種神經(jīng)病理性疼痛，但對于重度疼痛效果甚微，且存在大劑量容易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙、停藥后易復(fù)發(fā)的缺點[4]。同時，由于任何一種用藥都不能完全緩解神經(jīng)病理性疼痛，因此常選擇聯(lián)合用藥。已知嗎啡等阿片類藥物是治療其他治療（局部麻醉藥利多卡因神經(jīng)阻滯、理療和康復(fù)治療等）無效的重度神經(jīng)病理性疼痛的主要藥物，但容易產(chǎn)生成癮性、耐受性和嚴(yán)重的毒副作用[3]。針對二者合用是否可減少單藥應(yīng)用的劑量又能達(dá)到目標(biāo)療效，筆者擬研究卡馬西平聯(lián)合嗎啡對慢性坐骨神經(jīng)縮窄損傷（CCI）模型大鼠的鎮(zhèn)痛作用，以期找到適合于臨床的有效、安全的聯(lián)合用藥方案。

1 儀器與材料

1.1 儀器

ME-410A型輻射熱痛覺測試儀（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程研究所）；Von-Frey纖毛細(xì)絲機械刺激器（美國Stoelting公司）。

1.2 試藥

卡馬西平片（上海三維制藥有限公司，批號：20100416，規(guī)格：每片0.1 g）；鹽酸嗎啡注射液（沈陽第一制藥廠生產(chǎn)，批號：000315，規(guī)格：5 mg∶0.5 mL）；水合氯醛（中國醫(yī)藥集團上?；瘜W(xué)試劑有限公司，批號：990511）；生理鹽水（河南華利制藥股份有限公司，批號：C11042309）。

1.3 動物

SD大鼠，♂，體重200～250 g，由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院實驗動物中心提供，合格證號：SCXK（豫）2009-0001。大鼠自由飲水和飲食，12 h明暗交替光照，相對濕度為50%～60%。

2 方法

2.1 建模

大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后，參照Bennett和Xie于1988年創(chuàng)建方法建立CCI模型[5]。腹腔注射10%水合氯醛400 mg·kg－1進(jìn)行麻醉，消毒大鼠雙后肢，于股骨后暴露右側(cè)坐骨神經(jīng)，在接近分叉之前游離出約7 mm的神經(jīng)，用鉻制羊腸線間隔1 mm結(jié)扎4處（以不影響神經(jīng)外膜的血運為度，即以引起小腿肌肉輕度顫動反應(yīng)為宜），然后逐層縫合切口。假手術(shù)僅暴露分離坐骨神經(jīng)干，不予結(jié)扎。CCI模型成功的指標(biāo)是術(shù)后第7天時右下肢對Von-Frey纖毛細(xì)絲機械刺激器表現(xiàn)為痛覺過敏。本實驗建模成功率為80%左右。

2.2 分組與給藥

大鼠建模成功后，隨機分為模型組（生理鹽水）、卡馬西平組（5 mg·kg－1）、嗎啡組（3 mg·kg－1）和聯(lián)用組（卡馬西平5 mg·kg－1+嗎啡3 mg·kg－1），每組16只，另設(shè)16只為假手術(shù)組（生理鹽水）。建模術(shù)后第8天開始，每日早上9：00分別腹腔注射相應(yīng)藥物，連續(xù)5 d。其中卡馬西平給藥劑量按照人臨床常用量0.1 g換算，嗎啡給藥劑量按照人臨床極量30 mg換算。

2.3 一般情況觀察

建模手術(shù)后和給藥過程中，觀察各組大鼠有無感染、自殘等現(xiàn)象以及模型大鼠神經(jīng)病理性疼痛的一般行為學(xué)特點。

2.4 機械縮足反射閾值（PWMT）的檢測

各組取8只大鼠在給藥前和給藥第1、3、5天，以及停藥2 d后檢測PWMT。具體方法：將一有機玻璃箱（22 cm×12 cm×22 cm）置于金屬篩網(wǎng)上，待大鼠在箱中適應(yīng)15 min后，用Von-Frey纖毛機械刺激器垂直刺激大鼠后肢足底中部，持續(xù)時間≤4 s，大鼠出現(xiàn)抬足或舔足行為視為陽性反應(yīng)，否則為陰性反應(yīng)。刺激由小到大，每個強度反復(fù)刺激10次（每次間隔3～5 s），將出現(xiàn)縮足反射5次左右的強度定為PWMT。

2.5 熱輻射縮足反射潛伏期（PWL）的檢測

各組剩余8只大鼠在給藥前和給藥后第1、3、5天，以及停藥2 d后檢測PWL。具體方法：用輻射熱痛覺測試儀聚光光源照射大鼠足底部，設(shè)定刺激強度為光強度刺激，記錄由照射開始到大鼠縮腳時間（單位：s）。以30 s為最大閾值，為防止?fàn)C傷，每次照射足底不同部位，每次實驗測量3次，平均值代表閾值。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，組間采用單因素方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

本實驗所有大鼠建模術(shù)后和給藥期間均無感染和自殘等現(xiàn)象。模型大鼠出現(xiàn)坐骨神經(jīng)結(jié)扎側(cè)的足趾并攏、后足輕度外翻和跛行、休息時避免將全身重量放至結(jié)扎側(cè)的特點。假手術(shù)組大鼠建模術(shù)后未出現(xiàn)術(shù)側(cè)爪內(nèi)收和運動障礙。

3.2 PMWT的變化

與給藥前比較，卡馬西平組、嗎啡組和聯(lián)用組大鼠給藥第1、3、5天的PMWT均明顯增強（P＜0.05或P＜0.01），聯(lián)用組停藥2 d后的PMWT仍明顯增強（P＜0.05）。與假手術(shù)組比較，模型組大鼠給藥前和給藥后各時間點的PMWT均明顯減弱（P＜0.01）。與嗎啡組比較，聯(lián)用組大鼠給藥后各時間點的PMWT均明顯增強（P＜0.05或P＜0.01）。各組大鼠給藥前、后各時間點的PMWT變化見表1。

表1 各組大鼠給藥前、后各時間點的PMWT變化（g，±s，n＝8）Tab 1 Changes of PMWT of CCI rats in each group before and after medicatioc（g，±s，n＝8）

表1 各組大鼠給藥前、后各時間點的PMWT變化（g，±s，n＝8）Tab 1 Changes of PMWT of CCI rats in each group before and after medicatioc（g，±s，n＝8）

與給藥前比較：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與假手術(shù)組比較：#P＜0.01；與嗎啡組比較：ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01vs.before medication：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；vs.sham operation group：#P＜0.01；vs.morphine group：ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01

組別假手術(shù)組模型組卡馬西平組嗎啡組聯(lián)用組停藥2 d 15.2±1.3 4.5±0.9#5.1±0.7 4.9±1.3 7.3±1.8＊＊Δ用藥前15.4±1.8 4.2±1.3#4.9±2.0 4.2±1.3 4.8±1.7用藥后1 d 14.8±1.2 4.8±2.1#6.5±1.3＊8.3±3.4＊＊12.3±3.1＊＊ΔΔ 3 d 15.3±1.9 4.0±1.4#6.9±2.1＊8.4±2.1＊＊13.2±2.8＊＊ΔΔ 5 d 14.3±1.4 4.3±1.1#6.3±1.9＊6.2±3.1＊13.1±2.4＊＊ΔΔ

3.3 PWL的變化

與給藥前比較，嗎啡組和聯(lián)用組大鼠給藥第1、3天的PWL均明顯延長（P＜0.05或P＜0.01），聯(lián)用組給藥第5天和停藥2 d后的PWL仍明顯延長（P＜0.01）。與假手術(shù)組比較，模型組大鼠給藥前和給藥后各時間點的PWL均明顯縮短（P＜0.01）。與嗎啡組比較，聯(lián)用組大鼠給藥后各時間點的PWL均明顯延長（P＜0.05或P＜0.01）。各組大鼠給藥前、后各時間點的PWL變化見表2。

表2 各組大鼠給藥前、后各時間點的PWL變化（s，±s，n＝8）Tab 2 Changes of PWL of CCI rats in each group before and after medication（s，±s，n＝8）

表2 各組大鼠給藥前、后各時間點的PWL變化（s，±s，n＝8）Tab 2 Changes of PWL of CCI rats in each group before and after medication（s，±s，n＝8）

與給藥前比較：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；假手術(shù)組比較：#P＜0.01；與嗎啡組比較：ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01vs.before medication：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；vs.sham operation group：#P＜0.01；vs.morphine group：ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01

組別假手術(shù)組模型組卡馬西平組嗎啡組聯(lián)用組停藥2 d 20.5±1.4 9.8±2.9#11.2±1.7 9.9±1.5 14.3±1.7＊＊Δ用藥前20.3±1.9 9.1±1.9#10.1±3.1 9.8±2.1 9.9±1.4用藥后1 d 21.7±1.3 9.4±2.3#11.7±1.8 14.3±3.8＊17.3±2.8＊＊ΔΔ 3 d 22.3±1.4 9.3±2.4#11.9±2.3 13.4±2.9＊17.2±3.1＊＊ΔΔ 5 d 20.8±1.3 9.9±1.8#11.8±1.7 11.9±3.3 17.1±2.4＊＊ΔΔ

4 討論

神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征，主要表現(xiàn)為自發(fā)疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏[1]。對神經(jīng)病理性疼痛的研究多采用經(jīng)典的CCI模型，研究發(fā)現(xiàn)，使用羊腸線結(jié)扎大鼠坐骨神經(jīng)主干，數(shù)日后，術(shù)側(cè)后趾對熱和機械刺激可產(chǎn)生明顯的疼痛反應(yīng)，造成典型的CCI模型[6]。本實驗中所用的CCI模型大鼠在術(shù)后第7天表現(xiàn)為對熱刺激和機械刺激產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，該作用持續(xù)至術(shù)后第14天。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5 mg·kg－1卡馬西平對CCI模型大鼠的熱痛無顯著的改善作用，但可改善機械痛，該作用可能與CCI模型大鼠本身對熱痛敏感性強于機械痛有關(guān)[7]，導(dǎo)致5 mg·kg－1卡馬西平劑量不足以在熱刺激模型中產(chǎn)生藥效。單獨給予嗎啡可顯著增強PWMT和延長PWL，但給藥第5天，嗎啡的作用減弱，提示長期給予嗎啡在CCI模型大鼠體內(nèi)產(chǎn)生了耐受。而卡馬西平和嗎啡聯(lián)用組，給藥期間顯著減弱PWMT和縮短PWL，作用強于單獨給予嗎啡組，且長期給藥（5 d）無耐受現(xiàn)象發(fā)生。同時，停藥2 d后，聯(lián)用組仍發(fā)揮抗神經(jīng)病理性疼痛的作用，增強PWMT和延長PWL。

卡馬西平是治療神經(jīng)病理性疼痛的抗癲癇藥物，主要通過阻滯各種細(xì)胞膜鈉離子通道的興奮，抑制異常高頻放電的發(fā)生和擴散[8]。在本實驗中，卡馬西平組對模型大鼠的機械痛有較好的治療作用。有研究[9]表明，卡馬西平具有增強阿片類物質(zhì)的鎮(zhèn)痛作用，而該作用可能與卡馬西平為N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗藥有關(guān)，因為拮抗NMDA可增強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。此外，在嗎啡耐受模型中，環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平增加，從而激活電壓門控鈉離子通道，而卡馬西平作為鈉離子通道阻滯藥可拮抗該作用[10]。因此，在本研究中，當(dāng)卡馬西平和嗎啡聯(lián)用后，嗎啡可更好地控制神經(jīng)病理性疼痛。

綜上所述，卡馬西平聯(lián)合嗎啡能明顯減弱CCI模型大鼠的機械痛和熱痛反應(yīng)，延長嗎啡作用時間，改善嗎啡耐受，可為臨床治療神經(jīng)病理性疼痛聯(lián)合用藥提供參考。

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