易湛苗，翟所迪（北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京市100191）

2011年3月11日，日本發(fā)生里氏9.0級強(qiáng)震，受災(zāi)地區(qū)的核反應(yīng)堆受損，放射性物質(zhì)外泄，大批民眾被疏散。在大力發(fā)展核能的今天，人們在享受核能發(fā)電的便利的同時(shí)，也需要有相應(yīng)的核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備。目前，國內(nèi)、外的醫(yī)院核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作的相關(guān)指南中，多強(qiáng)調(diào)醫(yī)師和護(hù)士的工作[1，2]，鮮有藥師工作的討論[3]。作為核輻射和放射事故應(yīng)急醫(yī)療救治基地的藥師，筆者通過檢索國內(nèi)、外參考資料[3～7]，結(jié)合我院的實(shí)際工作情況[8]，從藥品儲備、藥品使用和放射病診治中的臨床藥學(xué)3個(gè)方面探討了藥師在醫(yī)院核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作中的作用，希望能夠?yàn)橄嚓P(guān)應(yīng)急工作的開展提供參考。

1 藥品儲備

藥品儲備是核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作的物質(zhì)基礎(chǔ)。藥師可以通過制定核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄、緊急狀況下配制急需制劑和妥善貯存藥品等途徑來完善應(yīng)急藥品儲備的環(huán)節(jié)。

1.1 制定核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄

根據(jù)國家頒布的標(biāo)準(zhǔn)《核事故場內(nèi)醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃與準(zhǔn)備》（GBZ/T 171-2006）[5]和《核事故場外醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃與準(zhǔn)備》（GBZ/T 170-2006）[6]，核輻射和放射事故應(yīng)急藥品準(zhǔn)備應(yīng)包括以下幾個(gè)方面的基本內(nèi)容：（1）常規(guī)急救藥品；（2）放射性核素阻吸收和促排藥品；（3）去污藥品；（4）抗放藥品；（5）治療燒傷藥品；（6）化學(xué)中毒特效解毒藥品?！斗派湫院怂貎?nèi)污染人員醫(yī)學(xué)處理規(guī)范》（GB/T 18197-2000）[7]的附錄A中列出了一些常見放射性核素阻吸收和促排藥品。藥師可以參照上述文件，結(jié)合自身的用藥知識，擬定核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄。

參照上述文件，筆者所在醫(yī)院的藥學(xué)部門初步擬定的核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄見表1（其中“＊”代表來源有限的藥品）。

由于上述部分藥品來源有限，為了便于藥學(xué)部門獲取相關(guān)的藥品，筆者將在國家食品藥品監(jiān)督管理局官方網(wǎng)頁[9]及某市政府信息公開系統(tǒng)[10]中查詢到的這些藥品生產(chǎn)廠商或其他來源列舉出來，見表2。

因核輻射和放射事故具有偶然爆發(fā)的特征，如果醫(yī)院常年儲備大量的相關(guān)藥品，必將造成巨大的醫(yī)藥資源浪費(fèi)。因此，應(yīng)急藥品的儲備可以輔以“信息儲備”[11]，建立相應(yīng)的藥品

表1 核輻射和放射事故應(yīng)急藥品目錄Tab 1 Catalogue of drugs reserved for unclear radiation and radiation accident

表2 部分來源有限藥品的生產(chǎn)廠家或其他來源統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Manufacturers or other sources for some drugs with limited source

供應(yīng)信息庫，定期更新生產(chǎn)廠商或其他來源信息，以保障藥品的及時(shí)供應(yīng)。

1.2 緊急狀況下配制急需制劑

對臨床救治中急需而市場上缺貨或者缺少相應(yīng)劑型的核輻射和放射事故應(yīng)急藥品，制劑室藥師可按照現(xiàn)行版《中國藥典》、《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》及其他地方標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行臨時(shí)配制，并向國家食品藥品監(jiān)督管理局進(jìn)行緊急申報(bào)。藥師配制的時(shí)候需要注意必須保證制劑的產(chǎn)品質(zhì)量，并且提醒參與救治的醫(yī)務(wù)人員所配制的制劑為醫(yī)院制劑，只能在醫(yī)院內(nèi)部使用。

1.3 妥善貯存藥品

對于在醫(yī)院儲備的核輻射和放射事故應(yīng)急藥品，藥庫藥師需要注意妥善保存，所有藥品均應(yīng)保證密封。藥品其他的儲存條件可以參照藥品說明書。其中有特殊貯存條件（溫度、光線、濕度）要求的藥品統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

表3 有特殊貯存條件要求的核輻射和放射事故應(yīng)急藥品統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 3 Drugs reserved for unclear radiation and radiation accident with special storage conditions

2 藥品使用

當(dāng)發(fā)生核輻射和放射事故時(shí)，藥師在調(diào)用核輻射和放射事故應(yīng)急藥品后，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起藥品的發(fā)放與管理、傷員用藥指導(dǎo)工作。

2.1 藥品的發(fā)放與管理

當(dāng)發(fā)生核輻射和放射事故時(shí)，核輻射和放射事故應(yīng)急醫(yī)療救治基地的醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)迅速響應(yīng)，建立一支藥品保障隊(duì)伍，在藥品發(fā)放與管理中做到[12]：（1）在藥房中建立專門用于突發(fā)事件藥品供應(yīng)的綠色通道，保證24小時(shí)對急救藥品的及時(shí)調(diào)配。（2）指派專門的藥師每日清點(diǎn)治療藥品數(shù)量，與藥庫藥師及時(shí)聯(lián)系，補(bǔ)充和調(diào)整藥品數(shù)量，保證藥品供應(yīng)。對于醫(yī)院未儲備的藥品，由藥庫藥師積極進(jìn)行聯(lián)系調(diào)用。（3）因緊急用藥不能及時(shí)收取費(fèi)用的藥品，指派專門的藥師管理所有配發(fā)緊急用藥的處方，并統(tǒng)計(jì)個(gè)人用藥金額。

2.2 用藥指導(dǎo)

當(dāng)發(fā)生核輻射和放射事故時(shí)，由于傷員出現(xiàn)的應(yīng)激性癥狀較多，同時(shí)受到較大的身體與精神上的打擊，在對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)應(yīng)結(jié)合心理輔導(dǎo)。在語言不通的情況下，藥師可以使用文字說明，必要時(shí)使用圖示法。一般藥品的使用方法可以參照藥品說明書，放射性核素阻吸收和促排藥品的用法用量統(tǒng)計(jì)結(jié)果[13]見表4。

2.3 注意事項(xiàng)

一般藥品的使用注意事項(xiàng)可以參照藥品說明書。藥師在發(fā)放藥品時(shí)，可以參考藥品說明書中的注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者用藥，以保障患者用藥安全。放射性核素阻吸收和促排藥品的注意事項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表5。

表4 放射性核素阻吸收和促排藥品的用法用量統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 4 Dosage and usage of special drugs for radionuclide preventive absorption and inductive emission

表5 放射性核素阻吸收和促排藥品的注意事項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 5 Precautions of special drugs for radionuclide preventive absorption and inductive emission

由于放射性核素阻吸收和促排藥品的服藥有明顯的時(shí)間性，而核事故發(fā)生后時(shí)間往往非常緊迫，可能很難迅速分發(fā)藥品，尤其在核事故涉及的人數(shù)和范圍較大的時(shí)候。必要時(shí)，可以將藥品事先分發(fā)給公眾保存使用，尤其需要首先考慮向特殊人群分發(fā)藥品。例如，切爾諾貝利核事故的經(jīng)驗(yàn)表明，放射性碘是切爾諾貝利事故影響的主要因素，其導(dǎo)致超過5 000個(gè)兒童甲狀腺癌病例的發(fā)生。因此，碘化鉀片配發(fā)的首要對象是幼兒和懷孕婦女[14]。

3 放射病診治中的臨床藥學(xué)

急性放射病（Acute radiation disease）是機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)受到大劑量（＞1 Gy）電離輻射照射引起的全身性疾病。當(dāng)發(fā)生核輻射和放射事故時(shí)，救治急性放射病患者所需要的藥品幾乎涵蓋所有的藥品類別，其中以抗微生物藥物、影響血液及造血系統(tǒng)藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物、免疫系統(tǒng)藥物、營養(yǎng)藥和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥為主。由于放射病的特殊性，臨床治療選擇藥物時(shí)除了考慮療效外，應(yīng)當(dāng)盡量選用同類藥品中毒副作用最小的品種，特別是對肝、肺、腎及心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用的品種。在藥物劑型方面，應(yīng)考慮選擇便于使用或者可以局部給藥的品種[11]。由于涉及的藥品種類較多、劑型復(fù)雜，專職臨床藥師在放射病診治中應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急藥品的合理使用，密切關(guān)注藥品的治療效果和不良反應(yīng)，做到個(gè)體化用藥。

由于一般的醫(yī)師、藥師不熟悉放射病治療藥品的使用，專職臨床藥師可以應(yīng)用專業(yè)知識，指導(dǎo)相關(guān)藥品的調(diào)配和使用。

患者受輻射后早期的微循環(huán)障礙會加重組織細(xì)胞損傷，這一點(diǎn)對于重度以上放射病患者更為明顯。臨床可以在受輻射后最初3 d給予患者靜脈滴注擴(kuò)容藥物，例如低分子右旋糖酐500～1 000 mL·d－1，同時(shí)加用適量的地塞米松注射液等，以增加組織血流量、減輕組織損傷。

放射病患者容易出現(xiàn)口腔及皮膚感染。藥師在臨床中要提示患者注意口腔及皮膚黏膜的衛(wèi)生，在三餐后用消毒液含漱。重度以上放射病患者在早期服用腸道滅菌藥可以減輕腸道感染，如口服鹽酸小檗堿、復(fù)方磺胺甲唑、新霉素、慶大霉素等，同時(shí)應(yīng)當(dāng)適量補(bǔ)充維生素B2、維生素B4。當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚/黏膜出血、發(fā)現(xiàn)感染灶、血沉明顯加快、白細(xì)胞降至3×109個(gè)/L以下、毛發(fā)明顯脫落中的某一項(xiàng)指征時(shí)，需要預(yù)防性使用抗菌藥物。用藥順序?yàn)榛前奉?、?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類，用藥量宜大，以靜脈用藥為主。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)血液或咽拭子培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物種類，注意配伍合理性及藥品不良反應(yīng)。

放射病出血的主要原因是血小板減少，其次為微血管功能受損和凝血障礙。對于嚴(yán)重出血的患者（白細(xì)胞低于1×109個(gè)/L或血小板低于20×109個(gè)/L、皮膚黏膜出血、鏡下血尿或眼底出血），應(yīng)當(dāng)輸注新鮮血小板。一次輸入血小板的數(shù)量為1011～1012個(gè)，血小板嚴(yán)重減少階段每日輸注1次?；颊呖梢酝瑫r(shí)使用酚磺乙胺注射液等促進(jìn)血小板生成。在患者的假愈期開始應(yīng)用改善和強(qiáng)化毛細(xì)血管功能的藥物，如腎上腺色腙片。對于重度以上的放射病，當(dāng)患者出現(xiàn)白細(xì)胞低于1×109個(gè)/L或粒細(xì)胞低于0.5×109個(gè)/L或血小板低于（30～50）×109個(gè)/L或血紅蛋白低于80 g·L－1時(shí)，需要輸血治療。每次輸血200～300 mL，每周1～2次。輸注血液或血液有形成分時(shí)，需要注意輸注速度，避免加重患者肺水腫和腦水腫。為了保證輸注效果，最好選擇人類白細(xì)胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）相合或半相合的供者，以減少輸注引起的免疫反應(yīng)。對于輸注的血液或血液有形成分懸液，在輸注前都需經(jīng)15～25 Gy γ線照射，除去其中的免疫活性細(xì)胞，以減少輸注后反應(yīng)[15]。藥師在臨床中要注意監(jiān)護(hù)患者輸血過程中或者輸血后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)提醒醫(yī)師、護(hù)士停止輸液或者進(jìn)行對癥處理。

4 結(jié)語

在醫(yī)院核輻射和放射事故應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作中，藥師可以利用自己的專業(yè)知識，在藥品儲備、藥品使用、放射病診治中的臨床藥學(xué)等方面發(fā)揮重要作用。核輻射和放射事故應(yīng)急醫(yī)療救治基地的藥學(xué)部門可以制定相應(yīng)的應(yīng)急供應(yīng)保障體系、培訓(xùn)及演練方案，以便發(fā)生核輻射和放射事故時(shí)，迅速、充分地調(diào)動整個(gè)部門的力量。而專職臨床藥師平時(shí)應(yīng)掌握相關(guān)的藥物治療信息，及時(shí)跟蹤相關(guān)的研究，儲備相應(yīng)的知識，以便更好地指導(dǎo)放射病診治過程中的臨床用藥。

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