龔志剛 丁世芳 陳志楠 蔣桔泉 李志剛 盧青 王仁學

男性患者，82歲，既往高血壓病、腦梗死、高脂血癥病史;因“肩背部痛1日余，加重半小時”入院。入院診斷:“冠心病、急性前間壁、右室心肌梗死、心功能KillipⅡ級”。入院查體:血壓150/70 mm Hg，心率76次/分，神志清晰，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院心電圖提示V1～V3、ST段抬高，示急性前間壁心肌梗死改變。急查血常規(guī):白細胞8.7×109/L，血紅蛋白144 g/L，血小板199×109/L，肝腎功能及凝血功能正常，心肌標志物CTnT升高。入院后給予拜阿司匹林300 mg，波立維300 mg，立普妥20 mg頓服，欣維寧10 ml靜注后，急診行PCI，術中給予普通肝素鈉5000 U鞘管內注射，造影提示前降支中遠段閉塞，于罪犯血管閉塞處置入支架2枚(圖1、2)。術后心電圖提示V1～V3、ST段抬高基本恢復至等電位線，給予抗栓、抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴管、改善心室重構治療，其中抗凝治療為低分子肝素鈣5000 U皮下注射1/11 h，共7 d，抗栓治療為拜阿司匹林300 mg 1次/d，波立維75 mg 2次/d，其中于術后第2、第4天常規(guī)復查血常規(guī)，白細胞13.2×109/L，血紅蛋白159 g/L，血小板230×109/L;白細胞10.4×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板157×109/L。

但患者于術后第8天再發(fā)胸痛，心電圖提示Ⅰ度房室傳導阻滯，V1～V3、ST段再度抬高，急查血常規(guī)提示，血小板62× 109/L，心肌標志物提示 cTnT 3.630 ng/ml，CK-MB 67.99 ng/ml，急診冠狀動脈造影提示前降支支架內血栓形成，造影顯示支架貼壁良好，給予高壓后擴張球囊擴張，恢復前降支血流(圖3、4);術中常規(guī)給予普通肝素鈉5000 U，未給予欣維寧。于術后當天出現(xiàn)咯血，皮膚散在瘀斑，急查血常規(guī)提示血紅蛋白103 g/L，血小板14×109/L，考慮肝素誘導的血小板減少癥(HIT)，立即停用常規(guī)低分子肝素皮下注射，密切動態(tài)觀察患者血常規(guī)，未給予輸注血小板處理，考慮到患者消化道出血風險，暫停用拜阿司匹林腸溶片，抗栓治療為波立維75 mg 2次/d。于支架內血栓球囊擴張術后第1天，血小板一度降至7×109/L，血紅蛋白98 g/L;第2天血小板逐漸上升至33×109/L，血紅蛋白95 g/L;第3天至73×109/L，血紅蛋白97 g/L;第4天至94×109/L，血紅蛋白100 g/L;第5天恢復正常，血小板131×109/L，血紅蛋白108 g/L?；颊哐“濉⒀Ｒ?guī)恢復正常后，繼續(xù)雙重抗血小板治療，拜阿司匹林300 mg 1次/d，波立維75 mg 2次/d，住院觀察15天，未再發(fā)生冠狀動脈血栓事件，出院前復查患者血小板201×109/L，血紅蛋白113 g/L。

圖1 前降支中段急性閉塞

圖2 前降支置入支架兩枚

圖3 前降支支架內血栓形成

圖4 球囊擴張后前降支血流恢復

討論 這是1例肝素誘導的HIT并支架內血栓形成。HIT至少可分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型HIT較常見，不是免疫性反應，很可能與肝素直接激活血小板有關，是一種良性反應。血小板計數(shù)多大于100×109/L，極少顯著降低，且可自行恢復。Ⅱ型HIT則是免疫介導的血小板減少和血小板活化，發(fā)生于初次接觸肝素的第5～14天。與很多因素有關，各種給藥方式都可引發(fā)，如靜脈、皮下注射，甚至接觸極少量肝素(如肝素管道沖洗或置入涂有肝素的肺動脈導管)。多種肝素制劑均可引起，普通肝素、低分子量肝素及類肝素、達那肝素鈉等。Ⅱ型HIT能引起嚴重血小板減少，且主要并發(fā)癥并非出血，而是血栓形成，臨床可發(fā)生廣泛的動、靜脈血栓形成，即HIT伴血栓形成綜合征。血小板激活是Ⅱ型HIT的主要發(fā)病機制。HITⅡ型導致血小板減少的機制包括:(1)血小板激活后壽命縮短。(2)活化血小板聚集，在血栓形成過程中被消耗。(3)聚集血小板結合到內皮細胞和白細胞上后被清除。

HITⅡ型臨床診斷依據(jù):(1)應用肝素前，血小板計數(shù)正常(＞120×109/L)。(2)應用肝素5 d內血小板進行性降至(60～100)×109/L以內，且較應用前下降≥50%。(3)血小板計數(shù)較應用肝素前下降≥30%，并伴有急性血栓形成。(4)HIT抗體陽性。(5)停用肝素后血小板計數(shù)恢復正常。(6)排除其他引起血小板減少的原因［1］。

本例患者表現(xiàn)為低分子肝素應用7天后，患者血小板計數(shù)較治療前減少大于50%，冠狀動脈內亞急性血栓形成，冠狀動脈造影顯示患者冠狀動脈支架貼壁良好，支架置入時技術因素導致支架內血栓形成可能性較小。急診再次給予球囊擴張過程中給予普通肝素5000 U后，術后患者發(fā)生皮膚、消化道出血，血小板急劇下降，最低降至7×109/L。但停用肝素后，血小板于5天內逐漸恢復正常，且能除外其他藥物導致血小板減少的其他原因，因此雖然未檢測HIT的抗體，但其臨床診斷HITⅡ型應該成立。

HITⅡ如不及時處理，可危及生命，其病死率為1.1%［2］。經(jīng)常進行血小板計數(shù)是最重要的預防措施。若血小板計數(shù)大于50×109/L，則停用肝素應慎重，因為部分患者血小板可自行恢復正常，而停用肝素可使血栓癥狀加重或復發(fā)。若血小板計數(shù)小于50×109/L則應立即停用，數(shù)天內血小板計數(shù)即可恢復正常，且常常在停藥后幾小時血小板即開始升高。

本例患者在懷疑HIT時立即停用肝素，嚴密觀察患者血小板計數(shù)，盡管患者血小板嚴重下降，也出現(xiàn)皮膚和消化道出血癥狀，但血紅蛋白并未見明顯下降，因此未給予輸注血小板，由于免疫反應可能使輸注的血小板遭受破壞，因此對于沒有嚴重出血的HITⅡ型患者，不推薦預防性的輸注血小板(2C 級推薦等級)［3］。

對于有血栓形成危險的HITⅡ型患者可考慮應用肝素替代藥，如達那肝素鈉、重組水蛭素或阿加曲班等。

［1］呂宏，王玉娟.肝素誘導的血小板減少癥一例診治經(jīng)驗教訓.中國介入心臟病學雜志，2009，17:230-231.

［2］Warkentin TE.Heparin 2 induced thrombocytopenia diagnosis and management.Circulation，2004，110:e453-e458.

［3］Spencer FA.Heparin-induced thrombocytopenia:patient profiles and clinical manifestations.J Thromb Thrombolysis，2000，10 Suppl 1:21-25.