王昆 宋杰
患者男性,55歲,因“突發(fā)胸痛2小時”入院?;颊呷朐呵?小時(19∶30)無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛,位于胸骨中下段,為壓榨性疼痛,向左肩背部放射,逐漸加重,伴有大汗、惡心、嘔吐,在當?shù)蒯t(yī)院測血壓120/83 mm Hg,查心電圖提示 aVR、V1~V4、Ⅰ、aVL導聯(lián) ST段弓背上抬(圖1),轉(zhuǎn)至南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院,測血壓126/62 mm Hg(21:50)。既往有吸煙史,20支/d,約30年,否認高血壓、糖尿病病史。
入院查體:血壓126/62 mm Hg,神志清,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心律齊,雙下肢無浮腫。入院診斷為:冠心病、急性前壁、側(cè)壁心肌梗死。有行急診再灌注治療指征。
圖1 術(shù)前心電圖
入院后于22∶35在DSA行急診PCI術(shù),采取橈動脈途徑,給予肝素3000 U、硝酸甘油200 μg鞘內(nèi)注射,術(shù)中冠造提示左冠狀動脈發(fā)出后完全閉塞(圖2),右冠狀動脈(RCA)優(yōu)勢血管,后降支大血管,近端狹窄50%,未見RCA向左冠建立側(cè)枝循環(huán)(圖3)。給予欣維寧13 ml靜推,后以欣維寧12 ml/h持續(xù)靜脈泵入維持24 h,選用6F EBU 3.5指引導管定位于左冠狀動脈開口,22∶48選用BMW指引導絲通過病變處至左前降支(LAD)遠端(圖4),可見LAD顯影,并見左冠狀動脈血栓影,22∶50用ZEEK血栓抽吸導管行血栓抽吸,抽出血栓1塊,并送檢病理檢查(圖5),提示為混合性血栓。心電監(jiān)護見室速,給予利多卡因50 mg靜推后室速轉(zhuǎn)為竇性心律,于左冠狀動脈置入1枚大小為4.0 mm×18.0 mm樂普藥物支架,術(shù)后血流TIMI 3級,行正足位+右足位復查造影,均未見LCX顯影(圖6、7)。術(shù)中及術(shù)后患者血壓穩(wěn)定,術(shù)后按冠心病二級預防給予治療。術(shù)后復查心電圖提示T波倒置(圖8)。術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定,未置入主動脈球囊反搏(IABP)。
術(shù)后第2天行心臟超聲檢查提示:左房前后徑3.4 cm,左室舒張末期直徑5.43 cm,射血分數(shù)34%,室間隔、左室前壁及前側(cè)壁運動減弱。
討論 急性左冠狀動脈閉塞引起的大面積心肌缺血,易出現(xiàn)心源性休克甚至猝死。本例患者因發(fā)病2小時入院,術(shù)前和術(shù)中患者循環(huán)穩(wěn)定,且RCA未向左冠建立側(cè)枝循環(huán)情況下血壓仍穩(wěn)定。急診PCI是目前最有效的開通閉塞血管,改善心肌灌注的手段。在藥物支架時代,應用雷帕霉素洗脫支架治療LM的近期和遠期的效果肯定[1]。左主干急性閉塞急診PCI治療因再灌注損傷死亡率極高,無論血流動力學是否穩(wěn)定都應置入IABP。對于該患者當時考慮術(shù)前和術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定,且RCA優(yōu)勢血管,故暫未使用IABP。
該患者急性起病,根據(jù)心電圖提示急性前壁、側(cè)壁心肌梗死,行急診造影提示左冠狀動脈閉塞,且RCA未向左冠建立側(cè)枝循環(huán),那么患者循環(huán)穩(wěn)定是否有其他原因存在呢。當指引導絲順利送入LAD遠端,行血栓抽吸后遠端有血流通過,但LCX一直未顯影,支架置入后復查造影,采用正足位和右足位行冠狀動脈造影,均未見LCX,結(jié)合RCA造影圖,我們可以看見RCA優(yōu)勢血管,遠端血管較長,供應心肌范圍較一般RCA要廣,提示LCX可能存在發(fā)育異常,如RCA優(yōu)勢,LCX細小,LCX與對角支區(qū)分困難;先天性缺如;或者是LCX和左冠狀動脈雙開口,導管超選進入LAD。但結(jié)合本例造影結(jié)果,提示可能為先天缺如,那么對于上述提到的疑問,既為何患者在無保護的左冠狀動脈閉塞時無血液動力學障礙的出現(xiàn),就可以解釋了,即患者先天LCX缺如,左主干閉塞可等同于LAD閉塞,根據(jù)既往行急診PCI的經(jīng)驗,LAD開口或近端完全閉塞的患者可以血液動力學穩(wěn)定。
圖2 左冠狀動脈造影
圖3 右冠狀動脈造影
圖4 指引導絲通過閉塞病變處
圖6 開通血流后正足位造影
圖7 開通血流后右前斜(30°)+足位(20°)造影
圖5 血栓病理檢查結(jié)果
圖8 術(shù)后心電圖
[1]Valgimigli M,van Mieghem CA,Ong AT,et al.Short-and longterm clinical outcome after drug-eluting stent imp lantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease:insights from the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital registries(RESEARCH and TSEARCH).Circulation,2005,111:1383-1389.