劉加立 錢文浩 夏勇 王誠 秦永文

患者，男，56歲。1個月前煤氣中毒恢復(fù)過程中劇烈咳嗽后突感胸悶，稍作活動時即感呼吸困難，無意識喪失及一過性黑矇。查體:血壓120/50 mm Hg，心前區(qū)無隆起，可觸及震顫，叩診心濁音界不大，心率120次/min，律齊，三尖瓣及主動脈聽診區(qū)可聞及5/6級雙期雜音。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，兩下肺呼吸音降低。超聲心動圖:右心房室輕度擴(kuò)大，主動脈無冠竇輕度擴(kuò)張，直徑約46 mm，可見破口位于三尖瓣根部右室側(cè)，大小為8 mm，X線平片:兩肺血多，主動脈不寬，肺動脈段輕度凸出，右心房室大。胸部CT平掃:兩肺血流增多，雙側(cè)胸腔少量胸腔積液。

心導(dǎo)管檢查及封堵術(shù):局麻下穿刺右股動靜脈，分別置入6F動脈鞘及6F靜脈鞘，選用5F豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部左前斜45°+足頭位25°造影，顯示主動脈無冠竇膨出，對比劑經(jīng)破口噴入右心室(圖1)，測破口大小5 mm，明確診斷后，擬行封堵術(shù)。右心導(dǎo)管顯示:右心室血氧飽和度較右心房高6%，提示心室水平左向右分流，肺循環(huán)血流量∶體循環(huán)血流量 =1.3，提示少量分流，肺動脈平均壓力為29 mm Hg，為輕度肺動脈高壓。介入過程:將泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)6F普通右冠導(dǎo)管經(jīng)竇瘤破口送到下腔靜脈，經(jīng)股靜脈，送入網(wǎng)籃導(dǎo)管，抓取泥鰍導(dǎo)絲從股靜脈拉出，建立右股靜脈-右心房-右心室-無冠竇-主動脈-右股動脈軌道。從股靜脈側(cè)，經(jīng)軌道送入10 F長鞘到升主動脈，保留導(dǎo)絲軌道(圖2)，先后選擇上海記憶形狀合金公司生產(chǎn)的對稱型8 mm直徑室間隔缺損(VSD)封堵器、細(xì)腰大邊形10 mm(A4B2)VSD封堵器均未能成功，最后選擇小腰大邊形12 mm(A6B2)VSD封堵器成功置入，重復(fù)造影無殘余分流，主動脈瓣無反流(圖3)，冠狀動脈造影未見異常(圖4)。術(shù)后患者恢復(fù)好，胸悶、憋氣較前明顯減輕，復(fù)查超聲心動圖檢查示心臟大小恢復(fù)正常，患者痊愈出院，目前仍在隨訪中。

討論 先天性主動脈竇瘤是一種少見的先天性心臟病，既往多手術(shù)治療，但由于外科手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后恢復(fù)期長，術(shù)后遺留疤痕等，對于不合并外科處理的單純竇瘤破裂，介入治療是有益的嘗試。

文獻(xiàn)報道，各種類型的竇瘤破裂目前絕大多數(shù)采用動脈導(dǎo)管未閉封堵器，還有個別采用房間隔封堵器，本例采用非對稱性的小腰大邊型封堵器是有益的嘗試，基于竇瘤破裂的解剖特點(diǎn)，即瘤囊的入口(基底部)較寬，借鑒封堵室間隔缺損膜部瘤的經(jīng)驗(yàn)成功封堵［1-2］?；颊咴诒Ａ糗壍冷摻z的情況下，3次更換細(xì)腰型封堵器，除了增大腰部直徑，更重要的是增加了主動脈側(cè)的盤面直徑(A6B2)，竇瘤破裂時，其主動脈面多為弧形結(jié)構(gòu)，破口有時候顯示雖然小，但封堵器的主動脈面選擇要大，才能完全覆蓋破口，并能與主動脈竇底部解剖結(jié)構(gòu)相吻合。本例的成功治療，首先重視影像學(xué)的表現(xiàn)如普通平片觀察肺血的情況，尤其超聲心動圖的表現(xiàn)，如破口的位置、大小及毗鄰的解剖關(guān)系，多體位多角度的升主動脈造影有助于顯示受累主動脈竇及其破口的位置、形態(tài)和位置。其次介入治療的技巧，如保留軌道導(dǎo)絲，避免更換封堵器時，再次建立動靜脈軌道;選擇封堵器不合適時候，保留封堵器升主動脈造影，能更好的、清晰的觀察破口的情況，為再次更換封堵器提高有益的信息?；爻贩舛缕饔凶枇r，不應(yīng)用力過猛，以免損傷動脈瘤壁，最好在超聲引導(dǎo)下釋放。對于右冠竇竇瘤破裂的患者，封堵治療時應(yīng)避免影響冠狀動脈開口及主動脈的關(guān)閉，放置封堵器后至少觀察10分鐘以上，同時觀察心電圖有無心肌缺血等改變。

［1］趙世華，閆朝武，徐乃勛，等.經(jīng)導(dǎo)管封堵主動脈竇瘤破口的初步臨床應(yīng)用.中華心血管病雜志，2006，34:240-242.

［2］祁國奇，劉蘇.經(jīng)導(dǎo)管封堵主動脈竇瘤破口2例.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，31:439-440.