胡昊 馬禮坤 余華 馮克福 陳鴻武 周俊嶺

患者男性，80歲，因活動后胸痛3年余，再發(fā)加重2月于2011年3月10日入院。2007年9月15日因反復(fù)發(fā)作活動后胸痛行冠狀動脈造影檢查顯示左前降支近中段、回旋支遠(yuǎn)段和右冠狀動脈中段重度彌漫性狹窄。同時分別于左前降支串聯(lián)置入2枚雷帕霉素藥物洗脫支架，左回旋支置入1枚雷帕霉素藥物洗脫支架，右冠狀動脈置入1枚雷帕霉素藥物洗脫支架。術(shù)后癥狀消失，正規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等藥物，一直無胸痛癥狀。直到入院2個月以前無明顯誘因情況下出現(xiàn)活動后胸悶，心前區(qū)疼痛，每次持續(xù)5～10 min不等，休息后癥狀緩解，此后癥狀發(fā)作逐漸加重，因藥物治療效果不理想再次住院。既往有高血壓病史40年，正規(guī)服用硝苯地平控釋片降壓，血壓控制尚可，無2型糖尿病和高脂血癥病史，有吸煙史40年，已戒煙10余年。查體:體溫36.5℃，脈搏 69次/分，呼吸 18次/分，血壓150/80 mm Hg，兩肺無明顯干濕啰音，心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查:心電圖顯示竇性心律，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。超聲心動圖顯示左心輕度增大伴左室舒張功能減弱，左室射血分?jǐn)?shù)55%。血生化顯示血清總膽固醇(TC)3.59 mmol/L，甘油三酯(TG)1.22 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)2.05 mmol/L，血糖及肝腎功能、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白正常。

入院后給予強(qiáng)化抗血小板、調(diào)脂以及硝酸酯類藥物對癥治療癥狀控制不滿意，復(fù)查冠狀動脈造影結(jié)果顯示:左主干無明顯狹窄，左前降支中段支架內(nèi)重度再狹窄，遠(yuǎn)段無明顯狹窄，回旋支近段無明顯狹窄，遠(yuǎn)段支架通暢，支架中段管腔明顯膨出，右冠中段原支架通暢，支架中段管腔明顯膨出(圖1～3)。進(jìn)一步行光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查，結(jié)果顯示:左前降支原支架遠(yuǎn)段及支架重疊部位可見支架完全貼壁，內(nèi)膜增生并完全覆蓋支架，管腔基本規(guī)整，近段支架完全貼壁，但內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致管腔明顯狹窄。左回旋支及右冠狀動脈原支架部位管腔極其不規(guī)整，內(nèi)膜覆蓋不完全，多處見血管正性重構(gòu)，部分支架鋼梁與內(nèi)膜不能貼壁，極少數(shù)部位支架鋼梁明顯突入管腔內(nèi)(圖4、5)。

結(jié)合冠狀動脈造影及OCT檢查結(jié)果，考慮本次胸痛再發(fā)與前降支支架內(nèi)明顯再狹窄有關(guān)。經(jīng)討論后即刻對該病變部位進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，于前降支原支架內(nèi)置入紫杉醇藥物支架1枚，術(shù)后經(jīng)冠狀動脈造影及OCT檢查顯示，原狹窄消失，支架貼壁良好。

術(shù)后患者癥狀消失，無胸痛發(fā)作。給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，他汀類藥物調(diào)脂以及其他降壓藥物治療，已隨訪至今無心絞痛癥狀發(fā)作。

討論 理想的支架置入后效果為支架與血管壁完全貼壁、支架表面內(nèi)膜覆蓋完全并有較小的晚期管腔丟失。臨床研究發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架顯著降低了支架內(nèi)再狹窄，但支架貼壁不良發(fā)生率卻高于金屬裸支架。晚期支架貼壁不良(late stentmalapposition，LSM)是DES晚期和極晚期支架內(nèi)血栓(stent thrombosis，ST)形成的重要病理基礎(chǔ)之一［1］。本例患者雷帕霉素洗脫支架置入術(shù)后30個月，因再發(fā)心絞痛造影證實左前降支支架內(nèi)局限性再狹窄，而左回旋支和右冠支架處管腔局限性膨出，經(jīng)OCT檢查證實管腔明顯正性重構(gòu)并導(dǎo)致晚期支架貼壁不良。

圖5 前降支光學(xué)相干斷層成像檢查結(jié)果

支架貼壁不良是指支架置入術(shù)后至少有1處或以上的支架梁與動脈壁內(nèi)膜發(fā)生明顯分離，而且在支架梁后存在血流。一般以大于250 μm以上的分離定義為貼壁不良。晚期支架貼壁不良既可以是獲得性的，也可以是早期支架貼壁不良持續(xù)存在的結(jié)果。明顯的支架貼壁不良在造影時可見支架影外對比劑充填的龕影，而通過血管內(nèi)超聲或OCT檢查可以明確診斷［2-3］。支架貼壁不良可分兩種情況，一是術(shù)中即出現(xiàn)支架貼壁不良，或急性心肌梗死患者置入支架后，經(jīng)治療后血栓溶解導(dǎo)致的支架貼壁不良;二是獲得性晚期支架貼壁不良，即術(shù)中支架貼壁良好，但隨訪時出現(xiàn)貼壁不良。晚期獲得性支架貼壁不良最主要的發(fā)生機(jī)制是血管壁正性重構(gòu)。目前認(rèn)為可能的原因是支架涂層在長期過程中引起的局部血管慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管的正性重構(gòu)，管徑增大，從而造成支架貼壁不良。與金屬裸支架相比，藥物洗脫支架術(shù)后正性重構(gòu)的發(fā)生率更高，而且不同類型的藥物洗脫支架發(fā)生率也有不同，其中雷帕霉素支架高于紫杉醇支架［1，4-5］。

本例患者為什么同樣是雷帕霉素藥物洗脫支架在左前降支發(fā)生了再狹窄，而在回旋支和右冠出現(xiàn)LSM，原因尚不清楚。

目前對于血管內(nèi)皮化不良和血管正性重構(gòu)無針對性的處理方法。選擇合適的支架，保證支架充分膨脹，避免支架過度重疊可能對降低晚期支架貼壁不良發(fā)生率有一定的作用。另外，新型材料如生物可降解支架有可能明顯降低LSM的發(fā)生率［6］。藥物支架置入后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，特別是冠狀動脈造影，必要時IVUS或OCT檢查。有利于早期發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良等現(xiàn)象。對于證實存在LSM的患者，延長抗血小板藥物治療的時間有可能降低遠(yuǎn)期發(fā)生ST的危險性。主張如果沒有禁忌證最好終身服用抗血小板藥物。除阿司匹林外，氯吡格雷也應(yīng)終身服用［6］。對于本例患者再次PCI術(shù)后即建議終身雙聯(lián)抗血小板治療。

［1］Hong MK，Mintz GS，Lee CW，et al.Incidence，mechanism，predictors，and long-term prognosis of late stent malapposition after bare-metal stem implantation.Circulation，2004，109:881-886.

［2］Kang SJ，Mintz GS，Park DW，et al.Late and very late drugeluting stentmalapposition serial 2-yearquantitative IVUS analysis.Circ Cardiovasc Interv，2010，3:335-340.

［3］Mintz GS，Shah VM，Weissman NJ.Regional remodeling as the cause of late stent malapposition.Circulation，2003，107:2660-2663.

［4］Hong MK，Mintz GS，Lee CW，et al.Late stent malapposition after drug-eluting stent implantation:an intravascular ultrasoundanalysis with long-term follow-up.Circulation，2006，113:414-419.

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［6］Guagliumi G，Costa MA，Sirbu V，et al.Strut coverage and late malapposition with paclitaxel-eluting stents compared with bare metal stents in acute myocardial infarction:optical coherence tomography substudy ofthe Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction(HORIZONS-AMI)Trial.Circulation ，2011，123:274-281.