韓芬 駱寶建 劉秋月 吳恩東 張楠 康乃民

機(jī)械通氣是發(fā)生呼吸衰竭的肺結(jié)核患者搶救過(guò)程中常用的治療措施，但是在提高患者搶救成功率和生存率同時(shí)，也引發(fā)了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發(fā)生，由于病原菌耐藥性的改變，常導(dǎo)致臨床治療困難。為此，本研究回顧總結(jié)了2007年1月至2011年1月北京胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）發(fā)生VAP的肺結(jié)核患者58例，分析其臨床特點(diǎn)、病原菌分布及耐藥性，以對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2007年1月至2011年1月入住ICU接受機(jī)械通氣治療的179例肺結(jié)核患者，確診VAP 58例，發(fā)病率32.4%（58／179）。其中男性41例，女性17例；年齡21～92歲，平均72.4歲，中位年齡68歲，其中≥65歲36例（62.1%，36／58）。

二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［1］VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸機(jī)通氣48h之后發(fā)生的肺炎；（2）與機(jī)械通氣前X線(xiàn)胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影或顯示新的炎癥病灶；（3）肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音，并具備以下條件之一：①發(fā)熱，體溫＞37.5℃，呼吸道分泌物增多或有膿性分泌物；②外周血白細(xì)胞≥10×109／L或＜4.0×109／L，伴或不伴核左移；③起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。本組患者均獲得病原學(xué)證據(jù)，符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、標(biāo)本采集

采用一次性呼吸道吸引導(dǎo)管Ⅱ型（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)）或纖維支氣管鏡直接經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)套管留取患者深部痰標(biāo)本，標(biāo)本留取后立即送檢微生物室，每位患者至少連續(xù)送檢2份，均為晨起痰標(biāo)本，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。培養(yǎng)前先行涂片，鏡下檢查每1×10倍視野多型核白細(xì)胞＞25個(gè)、鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，或兩者比例＜1∶2.5，則認(rèn)為是合格標(biāo)本［2］，送檢標(biāo)本全部合格。

四、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)

鏡檢合格標(biāo)本接種至培養(yǎng)基分離培養(yǎng)，普通細(xì)菌培養(yǎng)基采用血瓊脂和麥康凱瓊脂，真菌培養(yǎng)采用沙保羅培養(yǎng)基（培養(yǎng)基均為鄭州博賽公司生產(chǎn)），最后用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK232全自動(dòng)微生物分析儀YBC卡鑒定。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2007年推薦的標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果。同一患者不同時(shí)期培養(yǎng)獲得的相同菌株只統(tǒng)計(jì)第一次所分離菌株的藥敏結(jié)果。

五、臨床療效判定［3］

（1）好轉(zhuǎn)：①治療后退熱或癥狀好轉(zhuǎn)、血象正常或細(xì)菌學(xué)陰性或X線(xiàn)胸片與VAP有關(guān)的影像學(xué)好轉(zhuǎn)；②成功撤機(jī)；（2）無(wú)效：經(jīng)抗感染治療后復(fù)查痰菌陰性，1周后呼吸道再次培養(yǎng)出相同或新的致病菌株；（3）死亡：死于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

結(jié) 果

一、一般資料

58例VAP患者住ICU 3～73d，平均23.5d；機(jī)械通氣時(shí)間3～58d，平均20.4d；人工氣道建立方式為經(jīng)口氣管插管35例，氣管切開(kāi)23例；Ⅰ型呼吸衰竭10例，Ⅱ型呼吸衰竭39例，急性呼吸窘迫綜合征9例；發(fā)生VAP距離插管上機(jī)時(shí)間：1周以?xún)?nèi)5例，2～3周17例，3～4周29例，4周以上7例。

肺結(jié)核病程3個(gè)月至40年，X線(xiàn)胸片示病變范圍≥4個(gè)肺野者38例，Mtb化驗(yàn)集菌（熒光染色法）陰性17例，陽(yáng)性41例；初治肺結(jié)核25例，其中血行播散型肺結(jié)核6例（合并結(jié)核性腦膜炎4例），復(fù)治肺結(jié)核33例；合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）34例，糖尿病18例；氣管內(nèi)支架植入者3例；胸外科手術(shù)后8例，其中胸膜全肺手術(shù)5例，氣管內(nèi)膜結(jié)核氣管手術(shù)后1例，因咯血急診行肺葉切除術(shù)2例。

二、肺結(jié)核VAP病原菌分布及構(gòu)成比

58例VAP患者共檢出菌株104株，以革蘭陰性（G－）桿菌為主，共71株（68.3%）；其次為真菌25株（24.0%）和革蘭陽(yáng)性（G＋）球菌8株（7.7%）。G－桿菌中主要有鮑曼不動(dòng)桿菌27株（26.0%）、銅綠假單胞菌22株（21.2%）及肺炎克雷伯菌7株（6.7%）；G＋球菌主要有金黃色葡萄球菌4株（3.8%）、表皮葡萄球菌3株（2.9%）；真菌主要有白色念珠菌15株（14.4%）、熱帶念珠菌4株（3.8%）、克柔念珠菌4株（3.8%）、光滑念珠菌2株（1.9%）（表1）。2種及2種以上病原菌混合感染者共26例（44.8%），其中2種菌株感染為15例，以G－桿菌合并真菌感染為主，其次為G－桿菌混合感染；3種及3種以上菌株感染為11例，混合感染菌株以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和白色念珠菌為主要菌株。

表1 VAP患者檢出的病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

三、病原菌耐藥性分析

所檢出的G－桿菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主，前2種菌株對(duì)常用抗生素的耐藥率為亞胺培南63.3%（31／49）、左氧氟沙星73.5%（36／49）、哌拉西林他唑巴坦59.2%（29／49）、頭孢哌酮舒巴坦57.1%（28／49），有較高的細(xì)菌耐藥率（表2）。

四、治療結(jié)果

全組患者經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)34例，死亡18例，死亡率31.0%（18／58），因費(fèi)用或脫機(jī)困難放棄治療主動(dòng)出院者6例。

表2 2種主要G－桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率

討 論

VAP是指建立人工氣道接受機(jī)械通氣24h后，或停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP是ICU中最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，研究表明VAP發(fā)病率18%～60%，病死率25%～76%［4］，本研究VAP發(fā)病率32.4%，病死率31.0%。

一、肺結(jié)核VAP高危因素

本組研究中，年齡大于65歲者36例（62.1%），老年患者多合并有COPD、糖尿病、高血壓等心腦血管基礎(chǔ)疾病。COPD患者肺組織順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，肺功能受損，呼吸道纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)和吞噬細(xì)胞等局部防御免疫功能減弱，易繼發(fā)肺部感染，在接受機(jī)械通氣治療前有應(yīng)用頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)等抗生素用藥史。糖尿病患者血糖控制不理想，由于血糖升高使血漿滲透壓增高，抑制白細(xì)胞的吞噬能力，高血糖環(huán)境易于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖［5］，同時(shí)糖尿病患者蛋白質(zhì)消耗增加，多合并營(yíng)養(yǎng)不良，易并發(fā)肺部感染與肺結(jié)核，且研究表明糖尿病患者合并肺結(jié)核病變的嚴(yán)重程度與血糖控制好壞密切相關(guān)［6］。

隨著患者住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，VAP發(fā)病率逐漸增高。有資料顯示機(jī)械通氣每增加1d，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)增加1%～5%［7］。綜上研究表明，高齡、COPD、糖尿病、之前應(yīng)用抗生素史、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣等因素，是機(jī)械通氣肺結(jié)核患者發(fā)生 VAP的高危因素［8］。

二、肺結(jié)核VAP特點(diǎn)

在引起肺結(jié)核VAP的病原菌中G－桿菌占優(yōu)勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)外VAP病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果基本一致［9-10］。G－球菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌多見(jiàn)，前二者對(duì)臨床常用的多種抗生素表現(xiàn)出程度不同的耐藥性。但肺結(jié)核與其他肺部感染并發(fā)VAP又有所不同，G＋球菌感染率低，而真菌感染率較高，多種細(xì)菌混合感染也較多見(jiàn)。

肺結(jié)核患者由于慢性消耗、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫機(jī)能低下，加之空洞、肺纖維化導(dǎo)致支氣管狹窄、扭曲變形和擴(kuò)張，容易發(fā)生呼吸道感染。由于肺結(jié)核患者同時(shí)使用氟喹諾酮類(lèi)、利福平、鏈霉素或阿米卡星及含棒酸類(lèi)抗生素等藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療，這些藥物本身是廣譜抗生素，對(duì)多數(shù)G＋、G－菌有效。由于抗結(jié)核治療特點(diǎn)，長(zhǎng)期和聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物可能對(duì)體內(nèi)菌群產(chǎn)生影響，引起菌群紊亂，導(dǎo)致條件致病菌特別是肺部真菌感染。有報(bào)告稱(chēng)肺結(jié)核患者接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療發(fā)生真菌感染率可達(dá)3.9%［11］。有時(shí)即使存在真菌感染，也容易被結(jié)核病的癥狀掩蓋而忽略漏診。肺結(jié)核病變面積越廣越易發(fā)生真菌感染，以肺內(nèi)病變＞3個(gè)肺野多見(jiàn)，混合感染發(fā)生率可達(dá)44%［12］。這也是本研究中常見(jiàn)的G＋球菌檢出率不高而真菌感染率較高的原因。

肺結(jié)核患者VAP病原菌分布受環(huán)境、治療措施及微生物本身改變等多種因素的影響，了解肺結(jié)核VAP病原菌菌譜構(gòu)成和藥敏情況，有助于提高臨床經(jīng)驗(yàn)性治療的準(zhǔn)確性，進(jìn)而改善綜合治療效果。

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