李輝 靳鴻建 馬曉光 陳愛玲 靳曉偉 楊洪毅

耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生是隨著藥物治療結(jié)核病而產(chǎn)生的，耐藥結(jié)核病、Mtb與HIV雙重感染、流動人口已經(jīng)成為結(jié)核病控制工作面臨的三大障礙。耐多藥結(jié)核?。∕DR－TB）指同時耐一線治療藥物的INH和RFP，由美國CDC于1992年首次提出［1］。2008年全球耐藥監(jiān)測報告顯示，全球MDR－TB在新發(fā)患者中占2.9%（95%CLs：2.2%～3.6%），復治患者中 占 15.3% （95%CLs：9.6% ～21.1%），總 的MDR－TB占5.3%（95%CLs：3.9%～6.6%），數(shù)據(jù)來自包括中國在內(nèi)的114個國家和中國的2個特別行政區(qū)（香港、澳門）［2］。2007—2008年全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示全國肺結(jié)核患者中 MDR－TB占8.32%（95%CI：7.13%～9.70%）［3］。河南省開展了二輪全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測，1996年監(jiān)測顯示全省肺結(jié)核患者中 MDR－TB占23.3%，2001年占12.9%，顯示了較高的 MDR－TB負擔［4］。自2001年《河南省結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）》由河南省人民政府辦公廳頒布實施以來，至2005年全省126個市縣，新涂陽患者發(fā)現(xiàn)率達到70%，涂陽患者治愈率達到85%，DOTS覆蓋率100%，成功實現(xiàn)了DOTS策略（來源于河南省衛(wèi)生廳匯報文件）。為了解DOTS策略實施后河南省 MDR－TB流行趨勢，自2007年對新密市進行了 MDR－TB的監(jiān)測，現(xiàn)對2007年3月1日至2010年2月28日3年的監(jiān)測情況進行評價。

資料和方法

一、監(jiān)測點情況

作為MDR－TB監(jiān)測點的新密市是位于河南省中部的一個縣級市，人口80萬，其中非農(nóng)業(yè)人口20萬，結(jié)核病患病率2000年為231／10萬，結(jié)核病死亡率2008年為1.5／10萬［5］，新密市結(jié)核病防治所是惟一承擔全市結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和管理工作的單位，自2002年按照國家結(jié)核病防治規(guī)劃的要求執(zhí)行DOTS策略。新密市所屬的鄭州市自2010年7月啟動了全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目，新密市發(fā)現(xiàn)的MDR－TB患者也被納入耐多藥結(jié)核病項目管理中，此前新密市未開展MDR－TB患者的規(guī)劃或項目管理工作。新密市結(jié)核病防治所自2007年3月1日起，對就診患者中痰涂片抗酸染色陽性的初、復治肺結(jié)核患者開展MDR－TB監(jiān)測研究。

二、患者納入

監(jiān)測點患者納入?yún)⒄铡度珖Y(jié)核病耐藥性基線調(diào)查實施手冊》［6］的患者納入和排除標準。

1.納入標準：（1）經(jīng)患者知情同意，患者同意留取標本進行檢查，同意接受調(diào)查；（2）診斷為痰涂片抗酸染色陽性的初、復治肺結(jié)核患者，應連續(xù)納入調(diào)查，不得跳選、漏選。

2.排除標準：（1）痰涂片抗酸染色檢查陰性；（2）調(diào)查期間正在接受治療的初、復治患者；（3）不同意接受調(diào)查者。

自2007年3月1日至2010年2月28日共入選抗酸涂片陽性的初、復治肺結(jié)核患者333例，其中初治肺結(jié)核患者295例，復治38例；每年納入的初、復治病例分別為78例、127例、90例和22例、8例、8例。

三、菌株收集

診斷為痰涂片抗酸染色陽性的標本，按照《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查質(zhì)量保證手冊》［7］的要求，3份痰標本選擇2份陽性級別高的涂片或1份涂片陽性和1份涂片陰性但質(zhì)量好的標本進行堿處理簡單法消化，消化后分別接種于2管改良酸性羅氏培養(yǎng)基上，（36±1）℃進行培養(yǎng)。分離培養(yǎng)在新密市結(jié)核病防治所進行，培養(yǎng)陽性的菌株送河南省結(jié)核病參比實驗室進行Mtb菌型鑒定及藥敏試驗。

333例納入患者的痰標本經(jīng)分離培養(yǎng)，剔除污染和未生長菌株27株，共獲得306株抗酸菌，其中從初治涂陽肺結(jié)核患者中獲得270株，從復治涂陽患者中獲得36株。

四、菌型鑒定和藥敏試驗

對獲得的306株菌株按照《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查質(zhì)量保證手冊》［7］進行對硝基苯甲酸（PNB，500μl／ml）Mtb 菌型鑒定，296 株鑒定為Mtb，占96.73%；10株鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，占3.27%。296株Mtb中有261株從初治涂陽肺結(jié)核患者中獲得，35株從復治涂陽肺結(jié)核患者中獲得。

對鑒定為Mtb的296株菌株按照《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查質(zhì)量保證手冊》［7］進行 RFP 40μl／ml、INH 0.2μl／ml、EMB 2μl／ml和S 4μl／ml 4種一線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗。Mtb菌型鑒定試驗和藥敏試驗由河南省結(jié)核病參比實驗室承擔，河南省結(jié)核病參比實驗室曾承擔WHO和國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會（IUATLD）組織的全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測工作，藥敏試驗受WHO結(jié)核病跨國參比實驗室和國家結(jié)核病參比實驗室的質(zhì)量控制［8］。

五、監(jiān)測點質(zhì)量控制

1.技術(shù)培訓：監(jiān)測點的臨床醫(yī)生和實驗室檢驗人員均接受過全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查技術(shù)培訓。

2.患者復核：在監(jiān)測過程中河南省結(jié)核病預防控制所定期對納入患者進行復核，嚴格按照標準進行納入和排除。

3.實驗室質(zhì)量：監(jiān)測過程中，新密市所屬的鄭州市結(jié)核病參比實驗室按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃·痰涂片鏡檢標準化操作及質(zhì)量保證手冊》［9］要求對監(jiān)測點實驗室開展痰涂片鏡檢室間質(zhì)量控制，河南省結(jié)核病參比實驗室按照《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查質(zhì)量保證手冊》［7］要求對監(jiān)測點實驗室開展分離培養(yǎng)的質(zhì)量控制。

六、統(tǒng)計學分析

按照患者初復治、年齡、性別、年度等流行病學基本資料和抗結(jié)核藥物類型，使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計分析使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、藥敏試驗概況

296株Mtb至少耐4種一線抗結(jié)核藥物中的1種者有86株，總耐藥率為29.05%；初治涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為26.82%（70／261），復治涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為45.71%（16／35），經(jīng)檢驗初治與復治總耐藥率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.345，P＝0.021）。296株Mtb中同時耐RFP和INH者有18株，涂陽肺結(jié)核患者中耐多藥率為6.08%（18／296），其中初治涂陽肺結(jié)核患者耐多藥率為4.60%（12／261），復治涂陽肺結(jié)核患者中耐多藥率為17.14%（6／35）；經(jīng)檢驗初治與復治涂陽肺結(jié)核患者的耐多藥率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.161，P＝0.002）。

二、性別對涂陽肺結(jié)核患者耐藥率的影響

獲得的296株Mtb中232株來自男性涂陽肺結(jié)核患者，至少耐1種藥物者有69株，總耐藥率為29.74%；來自女性涂陽肺結(jié)核患者64株，至少耐1種藥物者有17株，總耐藥率為26.56%；經(jīng)檢驗男女總耐藥率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.246，P＝0.620）。男性涂陽肺結(jié)核患者中耐多藥率為5.17%（12／232），女性中耐多藥率為9.38%（6／64），經(jīng)檢驗男女涂陽肺結(jié)核患者的耐多藥率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝25.970，P＝0.000）。

三、年份對涂陽肺結(jié)核患者耐藥率的影響

2007—2009年涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率和耐多藥率3年分別為28.57%（26／91）、30.43%（35／115）、27.78%（25／90）和5.49%（5／91）、7.83%（9／115）、4.44%（4／90）；3年中總耐藥率和耐多藥率差異均無統(tǒng)計學意義（χ2＝147.165，P＝0.000；χ2＝244.537，P＝0.000）。MDR－TB占耐藥患者比例3年中分別為19.23% （5／26）、25.71% （9／35）、16.00%（4／25）。

四、年齡對涂陽肺結(jié)核患者耐藥率的影響

將涂陽肺結(jié)核患者分為4個年齡組（＜20、20～、40～、≥60歲），總耐藥率和耐多藥率分別為43.75%、30.09%、38.57%、18.56% 和 12.50%、6.19%、5.71%、5.15%。經(jīng)統(tǒng)計，不同年齡組總耐藥率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.997，P＝0.019），不同年齡組耐多藥率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.298，P＝0.730）（表1）。

五、耐藥類型

涂陽肺結(jié)核患者分離的86株耐藥Mtb中僅耐1種藥物（單耐）者47株（15.88%），分別耐INH、RFP、EMB和S；耐2種藥物（雙耐）者20株（6.76%），分別耐（INH＋S）、（EMB＋S）；耐3種藥物（三耐）者12株（4.05%），分別耐（INH＋RFP＋S）、（RFP＋EMB＋S）；耐4種藥物（全耐）者7株（2.36%）；同時耐RFP和INH的耐多藥菌株18株（6.08%），分別是耐（INH＋RFP＋S）3種藥物和耐（INH＋RFP＋EMB＋S）4種藥物。初、復治涂陽肺結(jié)核患者單耐、雙耐、三耐、多耐、耐多藥的耐藥率分別為15.71%、6.13%、3.45%、1.53%、4.60%和17.14%、11.43%、8.57%、8.57%、17.14%（表2）。

表1 新密市2007—2009年涂陽肺結(jié)核患者不同年齡組耐藥率

表2 新密市2007—2009年涂陽肺結(jié)核患者耐藥類型

討 論

新密市2007—2009年涂陽肺結(jié)核患者平均總耐藥率為29.05%，其中初治為26.82%（70／261），復治為45.71%（16／35）；總耐多藥率為6.08%，其中初治4.60%，復治17.14%；而《全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查報告（2007～2008年）》［3］顯示全國平均總耐藥率，初治、復治耐藥率分別為37.79%，35.16%、55.17%，總耐多藥率，初、復治耐多藥率分別為8.32%，5.71%、25.64%。新密市涂陽肺結(jié)核患者總體的耐藥水平低于全國的平均水平。與國家調(diào)查結(jié)果及其他研究結(jié)果［10］一致，本監(jiān)測也顯示復治肺結(jié)核患者中耐多藥率要顯著高于初治患者。涂陽肺結(jié)核患者的耐藥水平從一方面體現(xiàn)了結(jié)核病防治的效果，新密市自2002年實施國家結(jié)核病控制項目，至2005年涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治愈率均達到了國家要求［5］，新密市2010年7月前未開展 MDR－TB防治項目，對于MDR－TB無主動干預措施，2007—2009年年均耐藥率差異無統(tǒng)計學意義，說明在DOTS策略的實施下新密市的耐藥趨于穩(wěn)定，要降低現(xiàn)有的耐藥率，需要改進和提升現(xiàn)有的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療策略，實施更加有效的耐藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療措施。

新密市男性和女性涂陽肺結(jié)核患者總體耐藥率差異無統(tǒng)計學意義，但女性耐多藥率高于男性；我國耐藥基線調(diào)查也顯示女性初、復治涂陽肺結(jié)核患者菌株 耐 多 藥 率 均 高 于 男 性 （χ2＝10.215，P＝0.001）、（χ2＝12.966，P＝0.000）［3］，本研究同全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果一致。有研究指出，女性耐藥率高于男性，可能與女性經(jīng)濟地位、患病后就診條件有關(guān)［11］，但具體原因尚需要進一步的研究探討。

新密市的涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率在＜20歲和40～歲2個年齡段較高，但不同研究顯示耐藥與不同年齡組的相關(guān)性不一致，歐洲有研究表明患者65歲以下與耐多藥有明顯關(guān)聯(lián)，另有西班牙研究顯示年齡在45～64歲是發(fā)生MDR－TB的危險因素，而全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果僅顯示60歲以下的復治結(jié)核病患者易于產(chǎn)生耐藥［3］。這些均提示年齡與耐藥的關(guān)系在不同地區(qū)不盡相同，在今后的耐藥結(jié)核病防治工作中需了解不同地區(qū)年齡組的耐藥狀況，有針對性地開展預防和治療措施，減少高耐藥年齡段耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。新密市單耐藥中INH和S耐藥率較高，而單耐RFP和EMB較低，MDR－TB顯示同時耐3種（INH＋RFP＋S）和4種（INH＋RFP＋EMB＋S）藥物中，S在耐多藥患者中普遍存在，原因需進一步探討，并應該為降低此耐藥類型的產(chǎn)生制定有針對性的治療措施。

全球結(jié)核病耐藥趨勢顯示廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR－TB）已經(jīng)成為了嚴重問題，全國耐藥基線調(diào)查顯示涂陽肺結(jié)核患者XDR－TB耐藥率為0.7%（95%CI：0.4%～1.1%）［3］，估計每年新發(fā)1.0萬例XDR－TB患者，但本次監(jiān)測未開展二線藥物的耐藥監(jiān)測，無法體現(xiàn)XDR－TB的耐藥趨勢，在今后的監(jiān)測中需要加強對XDR－TB的監(jiān)測，以便更完善地掌握耐藥結(jié)核病的變化趨勢。

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