李玲 姚嵩 陳靜

結(jié)核病是HIV感染者和AIDS患者最常見的可治愈的HIV相關(guān)的感染性疾病，也是HIV感染者和AIDS患者最常見的死亡原因。正常人感染Mtb后一生中有10%的幾率轉(zhuǎn)為活動(dòng)性結(jié)核病，而HIV感染者則每年有10%的幾率轉(zhuǎn)為活動(dòng)性結(jié)核?。?］。此外，由于HIV感染改變了結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)了越來(lái)越多的涂片陰性肺結(jié)核患者和肺外結(jié)核患者，導(dǎo)致結(jié)核病容易被誤診和漏診。HIV合并Mtb感染具有發(fā)生率高、進(jìn)展快、診斷難、病死率高等特點(diǎn)。因此，為了在結(jié)核病與AIDS防治之間建立起科學(xué)的、可行的合作模式，提高AIDS高流行地區(qū)AIDS患者中結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率與治愈率，降低Mtb與HIV雙重感染患者的病死率，我省在AIDS相對(duì)高流行地區(qū)——皖北7個(gè)縣（區(qū)）實(shí)施了 Mtb與HIV雙重感染防治措施，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

選擇我省AIDS疫情較高的潁州區(qū)、臨泉縣、阜南縣、界首市、濉溪縣、蕭縣、利辛縣等7個(gè)縣（區(qū)）作為研究現(xiàn)場(chǎng)。2006年10月1日至2009年6月30日對(duì)7個(gè)縣（區(qū)）可隨訪的2333例HIV感染者和AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病篩查，共確診結(jié)核病患者163例；對(duì)7個(gè)縣（區(qū)）CDC結(jié)核病門診2006年10月1日至2009年6月30日期間登記的12021例結(jié)核病患者做了HIV抗體檢測(cè)，確認(rèn)HIV陽(yáng)性者36例，其中潁州區(qū)6例，阜南縣8例，界首市2例，臨泉縣2例，濉溪縣1例，蕭縣6例，利辛縣11例。2種篩查總共發(fā)現(xiàn)Mtb與HIV雙重感染者199例。其中192例進(jìn)行了抗結(jié)核治療，135例進(jìn)行了抗病毒治療（ART）。對(duì)于AIDS合并結(jié)核病患者，開展治療的總原則是優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療，待患者耐受抗結(jié)核治療后再考慮AIDS的抗病毒治療，所以共有135例同時(shí)進(jìn)行了抗結(jié)核治療和ART。有143例接受復(fù)方新諾明預(yù)防性治療（cotrimoxazole preventive therapy，CPT）治療（表1）。

表1 不同項(xiàng)目年度Mtb與HIV雙重感染患者的治療及死亡情況

二、篩查工作流程

結(jié)核病防治（簡(jiǎn)稱“結(jié)防”）機(jī)構(gòu)和艾滋病防治（簡(jiǎn)稱“艾防”）機(jī)構(gòu)（指當(dāng)?shù)谻DC結(jié)防科和艾防科）合作對(duì)確診的HIV感染者和AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病篩查。艾防機(jī)構(gòu)對(duì)確診的HIV感染者和AIDS患者開展常規(guī)轉(zhuǎn)診體檢，結(jié)防機(jī)構(gòu)每年至少為現(xiàn)存活的HIV感染者和AIDS患者提供2次結(jié)核病問卷篩查，為新診斷的HIV感染者和AIDS患者提供1次免費(fèi)的X線胸片和痰涂片檢查；除此之外，結(jié)合病情，對(duì)結(jié)核病可疑癥狀篩查問卷篩查陽(yáng)性者（共有8項(xiàng)癥狀，只要出現(xiàn)1種或以上者則視為篩查陽(yáng)性，由于內(nèi)容較多故不在文中列出）提供再次免費(fèi)X線胸片和查痰檢查。檢查結(jié)果反饋給艾防機(jī)構(gòu)。確診的HIV感染者和AIDS患者的結(jié)核病治療的全程督導(dǎo)管理由結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)施。

已知HIV感染者和AIDS患者的結(jié)核病診斷由當(dāng)?shù)亟Y(jié)防、艾防、臨床治療人員組成的專家組根據(jù)痰涂片結(jié)果、病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線胸片、CD4＋T淋巴細(xì)胞水平等作出診斷。

三、結(jié)核病的檢查和診斷方法

1.痰涂片檢查：對(duì)所有HIV感染者或AIDS患者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者（即結(jié)核病可疑癥狀篩查問卷篩查陽(yáng)性者，下同），由接診患者的機(jī)構(gòu)收集當(dāng)日即時(shí)痰、夜間痰、次日晨痰各1份，送結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行痰涂片抗酸染色檢查。

2.X線胸片檢查：對(duì)HIV感染者或AIDS患者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者，均應(yīng)進(jìn)行X線胸片檢查。根據(jù)胸部影像學(xué)表現(xiàn)判斷是否為肺結(jié)核或其他結(jié)核病類型。

3.診斷性治療：細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病、肺孢子蟲肺炎（PCP）是AIDS患者常見的肺部感染疾病。對(duì)HIV感染者或AIDS患者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者、結(jié)核細(xì)菌學(xué)檢查陰性、X線胸片表現(xiàn)不典型的高度可疑者，可以采取診斷性治療（包括診斷性抗感染治療及診斷性抗結(jié)核治療）。

4.PPD試驗(yàn)：在左前臂掌側(cè)前1／3中央的皮內(nèi)注射0.1ml PPD（50IU／ml），以局部出現(xiàn)直徑7～8mm的圓形桔皮樣皮丘為宜。72h（48～96h）檢查反應(yīng)。以局部皮下硬結(jié)為準(zhǔn)。

四、結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.肺結(jié)核、肺外結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：均參照新修訂的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008）》［2］。

2.結(jié)核病治療分類標(biāo)準(zhǔn)：（1）初治。指有下列情況之一者：從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。（2）復(fù)治。指有下列情況之一者：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者；初治失敗和復(fù)發(fā)患者。

五、治療

1.治療機(jī)構(gòu)：艾防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)Mtb與HIV雙重感染患者的ART、抗結(jié)核治療和管理；結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向艾防機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供抗結(jié)核藥物、抗結(jié)核治療的療效評(píng)估（痰檢）。

2.AIDS患者的抗結(jié)核治療方案：按照文獻(xiàn)［3］中的要求執(zhí)行。

3.結(jié)核病治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：治療成功包括治愈和完成療程［4］。（1）結(jié)核病治愈標(biāo)準(zhǔn)：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的抗結(jié)核療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片。（2）完成療程的標(biāo)準(zhǔn)：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。（3）肺外結(jié)核治療成功標(biāo)準(zhǔn)：肺外結(jié)核患者完成規(guī)定的抗結(jié)核療程，癥狀好轉(zhuǎn)或消失。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)3個(gè)項(xiàng)目年度的病死率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)人工計(jì)算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、Mtb與HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)及治療情況

Mtb與HIV雙重感染者199例中，實(shí)施抗結(jié)核治療192例（96.5%），ART 135例（67.8%），接受CPT 145例（72.9%）。192例接受抗結(jié)核治療的患者中：初治涂陽(yáng)50例，復(fù)治涂陽(yáng)8例，涂陰130例，未查痰2例，肺外結(jié)核2例。

二、Mtb與HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況

進(jìn)行抗結(jié)核治療的192例中有181例接受了全程督導(dǎo)，治愈48例，完成療程113例，治療成功率（包括治愈及完成療程）83.9%（161／192）（表2）。

對(duì)表1中3個(gè)項(xiàng)目年度的病死率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2值為1.248，P＞0.05，故認(rèn)為項(xiàng)目進(jìn)展中3年里的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

192例Mtb與HIV雙重感染患者中因結(jié)核病死亡4例（占2.1%），非結(jié)核死亡21例（占10.9%）。因結(jié)核病死亡占死亡總數(shù)的16.0%（4／25）。

表2 不同項(xiàng)目年度Mtb與HIV雙重感染患者的治療轉(zhuǎn)歸情況（例）

討 論

在AIDS高流行地區(qū)，HIV感染者與AIDS患者中同時(shí)患結(jié)核病者大量增加，給結(jié)核病的控制工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。據(jù)最新研究報(bào)道，HIV感染者與AIDS患者中結(jié)核病的發(fā)生率平均為7.2%（4.2%～12.3%），AIDS患者中這一比例更高，達(dá)到22.8%［5］。同時(shí)在 Mtb與 HIV雙重感染患者中，病變進(jìn)程加速，患者的病情會(huì)迅速惡化，導(dǎo)致病死率增加［6］。結(jié)核病目前已成為AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染和致死原因［7-8］。同時(shí)，由于 AIDS的廣泛流行，有些國(guó)家的結(jié)核病發(fā)病率還在以每年超過(guò)6%的速度增長(zhǎng)［9］。因此，在 HIV 感染者和AIDS患者中篩查結(jié)核病是非常有必要的。

皖北7個(gè)縣（區(qū)）是我省AIDS疫情最為嚴(yán)重的地區(qū)，截止到2010年6月底累計(jì)報(bào)告HIV感染者與AIDS患者3924例，占全省累計(jì)發(fā)現(xiàn)總例數(shù)的64%。我省從2006年10月起在皖北7個(gè)縣（區(qū)）開展了Mtb與HIV雙重感染防治項(xiàng)目，制定了合理的結(jié)核病與AIDS防控對(duì)策，建立了結(jié)防和艾防機(jī)構(gòu)間的合作機(jī)制。如省市縣三級(jí)分別成立由結(jié)防和艾防專業(yè)人員共同組成的協(xié)調(diào)小組和專家診斷組，建立由衛(wèi)生行政部門、結(jié)防機(jī)構(gòu)與艾防機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加的周例會(huì)、月度擴(kuò)大會(huì)議及季度協(xié)調(diào)會(huì)制度，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，并制定下一步的工作計(jì)劃。同時(shí)，還建立了聯(lián)合宣傳制度、聯(lián)合督導(dǎo)制度、聯(lián)合培訓(xùn)制度、結(jié)核病與AIDS疫情相互通報(bào)制度、聯(lián)合篩查制度等一系列制度，以提高HIV和Mtb雙重感染防治工作實(shí)施效率。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2006年10月至2009年6月底發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行抗結(jié)核治療的192例Mtb與HIV雙重感染患者中，死亡25例，病死率為13.0%，低于2010年國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道的HIV感染者與AIDS患者25.6%的病死率［10］；據(jù)盧瑞朝等［11］報(bào)告，未經(jīng)抗結(jié)核治療的Mtb與HIV雙重感染患者的病死率為47.5%。由此估算，在199例 Mtb與HIV雙重感染患者中由于及時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核治療，減少了大約70例左右的患者因感染結(jié)核病而過(guò)早死亡。本次調(diào)查結(jié)果顯示，因結(jié)核病死亡的患者為4例，占所有接受結(jié)核病治療患者數(shù)的2.1%，占死亡患者總數(shù)的16.0%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的54.7%［12］。從中可以看出Mtb與HIV雙重感染防控項(xiàng)目的實(shí)施，對(duì)Mtb與HIV雙重感染患者給予及時(shí)的抗結(jié)核、抗病毒和抗機(jī)會(huì)性感染預(yù)防性服藥等有效的感染控制措施，對(duì)于降低Mtb與HIV雙重感染患者的病死率是切實(shí)有效的。也說(shuō)明了通過(guò)2個(gè)機(jī)構(gòu)的合作，有助于發(fā)現(xiàn)更多的Mtb與HIV雙重感染患者，使之得到及時(shí)的ART及抗結(jié)核治療，從而延長(zhǎng)患者的生命，具有很好的社會(huì)效益［13］。

［1］盧洪洲.艾滋病合并結(jié)核：進(jìn)展與挑戰(zhàn)／／中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全國(guó)熱帶病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2009.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS288－2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

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