趙祝芬 綜述 錢傳云 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急救醫(yī)學(xué)部，云南 昆明 650032）

重癥醫(yī)學(xué)的誕生是近代醫(yī)學(xué)模式向著專業(yè)化、現(xiàn)代化轉(zhuǎn)變的重大體現(xiàn)及飛躍，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）也因此應(yīng)運(yùn)而生。入住ICU的患者病種多樣、病情兇險(xiǎn)且發(fā)展迅速，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，禁食以及聯(lián)合應(yīng)用抗微生物治療，導(dǎo)致多并發(fā)癥，從而給診斷和治療帶來阻礙，本文僅就ICU病人腸道菌群失調(diào)的相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

一、腸道菌群失調(diào)概述

人體實(shí)為由自體細(xì)胞與微生物細(xì)胞共同組成的超生物體[1]，其中腸道為應(yīng)激的中心器官，也是多臟器功能障礙的始動(dòng)器官[2]，腸道內(nèi)微生物數(shù)量與種類最為龐大，約為1014個(gè)、上千種，以細(xì)菌為主。即使目前生物科學(xué)技術(shù)日益趨于完善，但仍有超過70%的腸道微生物不能被分類[3]，因?yàn)檎J(rèn)識(shí)的局限從而導(dǎo)致臨床工作的困難。

1．腸道菌群分類及作用：人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，藥物代謝，免疫調(diào)節(jié)，生命因子的產(chǎn)生等一系列重要生命活動(dòng)，均依賴著腸道細(xì)菌的參與。其按需氧條件可將腸道細(xì)菌分為需氧菌和厭氧菌。按細(xì)菌與宿主的關(guān)系，將其分為三類：⑴有益菌，如雙歧桿菌、消化球菌等，在腸道內(nèi)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)且對(duì)宿主有益的細(xì)菌；⑵條件致病菌，如大腸桿菌等，在腸道特定位置以及腸道微生態(tài)平衡時(shí)對(duì)人體為無害的，一旦脫離腸道環(huán)境或宿主免疫力下降等特定條件下，就會(huì)變?yōu)榫哂星忠u性的致病菌；⑶病原菌，如變形桿菌、假單胞菌等，也稱過路菌，不會(huì)在腸道長(zhǎng)期定植，一般不會(huì)致病，但如果數(shù)量超出人體能夠代償?shù)乃?，便可致病?/p>

2．腸道菌群失調(diào)分類及分度：腸道菌群失調(diào)可分為定位轉(zhuǎn)移、自身感染及比例失調(diào)（分三度）：一度為腸道菌群在組成與數(shù)量上發(fā)生異常，只引起輕微的臨床癥狀；二度為比例失調(diào)后呈持續(xù)菌群失調(diào)狀態(tài)，臨床上多表現(xiàn)為慢性炎癥。三度為腸道正常菌群大部分被抑制，臨床上表現(xiàn)為急性癥狀。

二、腸道菌群失調(diào)機(jī)制及表現(xiàn)

1．定位轉(zhuǎn)移：正常腸黏膜屏障主要分為機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、微生物屏障和免疫屏障四個(gè)部分，食物纖維不足或禁食達(dá)48H[3,4]、組織灌注不足[5]、腸粘膜通透性增加[6]均會(huì)使屏障結(jié)構(gòu)及功能的完整性遭到破壞。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸道菌群的定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)毒素易位、引起全身感染，甚至繼發(fā)多器官功能衰竭[7]。ICU患者中常見的重癥胰腺炎、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后禁食、感染性休克等均可由于上述癥狀引起腸道菌群失調(diào)。常表現(xiàn)為在原發(fā)性基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腹瀉、腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、低蛋白血癥等。因此，積極及時(shí)的處理原發(fā)病，早期合理應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8]、生長(zhǎng)激素[9]可恢復(fù)腸粘膜屏障的完整性，預(yù)防腸道菌群失調(diào)。

2．自身感染：自體抵抗力降低到一定程度，可發(fā)生腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為自身感染，如原發(fā)性腹膜炎甚至膿毒血癥。目前已有大量報(bào)道證實(shí)一部分原發(fā)性腹膜炎是由于免疫力降低造成了腸道細(xì)菌自體感染引起的。ICU中大多數(shù)患者年齡偏高、免疫力極度微弱，腸道中雙歧桿菌減少、產(chǎn)氣莢膜菌增加，至免疫力進(jìn)一步減低的同時(shí)內(nèi)毒素產(chǎn)生和吸收增加，惡性循環(huán)。這種自身感染起病隱匿，缺乏早期診斷的敏感和特異性指標(biāo)，一旦發(fā)病難以控制，給診斷和治療帶來困難。因此給予足夠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和提高患者的抵抗力是相輔相成的，對(duì)預(yù)防腸道菌群引起的繼發(fā)性感染有著重要的臨床意義。

3．比例失調(diào)：腸道菌群比例失調(diào)也可稱為腸道菌群交替癥[10]。實(shí)為腸道正常菌群失去了對(duì)金黃色葡萄球菌的制約的平衡關(guān)系，繼而損害腸道粘膜，引起的偽膜性腸炎。好發(fā)于慢性消耗性疾病、術(shù)后、曾經(jīng)或正在長(zhǎng)期使用抗生素、激素、抗代謝藥的患者。表現(xiàn)為急性水樣便，無臭味。其無臭味的原因即為大腸桿菌的缺失，無法分解腸內(nèi)容物從而產(chǎn)生吲哚。因此符合上述情況便可診斷為腸道菌群失調(diào)[11]。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致的菌群交替癥易可導(dǎo)致造血功能障礙和免疫力降低[12]。ICU患者因病情需要，常需長(zhǎng)期、聯(lián)合使用抗生素。因此有效、合理使用抗生素是預(yù)防該病的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)停藥，不能停藥的重癥患者可補(bǔ)充原籍菌制劑。

三、腸道菌群失調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》中糞便涂片診斷腸道菌群的理論和基礎(chǔ)[13]，根據(jù)菌群種類、數(shù)量和比例分為三度。每例患者連續(xù)檢測(cè)2次或2次以上陽性，可確診為腸道菌群失調(diào)。

四、臨床常見腸道菌群失調(diào)癥狀類型

1．葡萄球菌性腸炎[14]：多見于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素(四環(huán)素類、氨芐青霉素等)、腎上腺皮質(zhì)激素和進(jìn)行腸道手術(shù)的老年患者或慢性病患者。

2．白色假絲酵母菌性腸炎[15]：是腸道菌群失調(diào)癥最常見的一種。多見于瘦弱的嬰兒、消化不良、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或激素的患者。

3．產(chǎn)氣莢膜梭菌性急性壞死性腸炎[16]：產(chǎn)氣莢膜梭菌所產(chǎn)生的β霉素可引起急性壞死性腫瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮質(zhì)激素等情況下最易發(fā)生感染。

4．摩根菌屬腸道感染[17]：變形桿菌在一定條件下可為條件致病菌，如普通變形桿菌、奇異變形桿菌、摩根菌屬均可引起食物中毒與腹瀉。

5．銅綠假單胞菌腸道感染：銅綠假單胞菌為條件致病菌，常為繼發(fā)感染,在嬰幼兒、老人、某些惡性腫瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮質(zhì)激素等情況下最易發(fā)生感染。

6．肺炎克雷伯菌腸道感染：當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或其他原因，正常寄生在腸道的肺炎克雷伯菌可引起感染，特別是小兒的嚴(yán)重腹瀉。

五、腸道菌群失調(diào)癥的治療

1．全身支持療效：對(duì)施行大手術(shù)患者，手術(shù)前注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，亦可肌注丙種球蛋白以提高機(jī)體免疫機(jī)能。有研究表明，潰瘍患者肌注入免疫球蛋白可使結(jié)腸內(nèi)乳酸桿菌和雙岐桿菌增加，某些條件致病菌減少。

2．病因治療：如由于巨結(jié)腸，膽囊炎引起的腸球菌過度繁殖；維生素缺乏造成的腸球菌減少或消失；小腸蠕動(dòng)過快而引起的酵母菌過多等，都必須祛除去這些原因，然后再扶持正常菌群，方能奏效。

3．調(diào)整菌群治療。

4．飲食調(diào)整：發(fā)酵性腹瀉應(yīng)限制碳水化合物；腐敗性腹瀉應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。增強(qiáng)腸黏膜的局部防御屏障功能，防止細(xì)菌易位，增加纖維食物。

5．停用抗菌藥物：立即停止原抗生素，應(yīng)根據(jù)菌群分析以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，選用合適的抗生素以及抑制過度繁殖的細(xì)菌，從而間接扶持腸道繁殖不足的細(xì)菌。此外還可采用廣譜抗菌藥物將腸道細(xì)菌大部分消滅，然后再灌入正常腸道菌群的菌液以使其恢復(fù)。

6．活菌制劑：目前常用的活菌制劑有嗜酸乳桿菌、保加利亞乳桿菌、乳酸乳桿菌、芽胞乳桿菌、分叉乳桿菌、糞鏈球菌、大腸埃希菌、類桿菌和枯草桿菌等。其中以分叉乳桿菌制劑療效最好。枯草桿菌制劑療效也較好，其療效機(jī)制可能是由于該菌是需氧的，降低腸腔氧化還原電位,支持厭氧菌（類桿菌、乳桿菌）生長(zhǎng)，從而間接扶植了正常菌菌群。用乳酸鏈球菌制成的乳酶生，臨床廣泛應(yīng)用效果亦好。適用腸道正常菌群中繁殖不足的耐藥株做成制劑，以利定值，亦是調(diào)整腸道菌群失調(diào)的有效方法。目前最新的生物制品麗珠腸樂（回春生膠囊）為雙岐桿菌活菌制劑（bifidobiogne），據(jù)研究表明該制劑具有屏障作用、控制內(nèi)霉素血癥作用、營(yíng)養(yǎng)作用、抗腫瘤作用、免疫增強(qiáng)作用、抗衰老作用等。

7．菌群促進(jìn)劑：口服菌群促進(jìn)劑，亦可達(dá)到扶植正常菌群的目的。如用乳醣扶植大腸埃希菌，用葉酸扶植腸球菌，兒童常用分叉桿菌因子促進(jìn)分叉乳桿菌生長(zhǎng)。

8．健康人大便濾液灌腸：每克正常人糞便中有109～1011個(gè)細(xì)菌，是結(jié)腸內(nèi)的常駐菌群，可構(gòu)成人體對(duì)外襲菌的定植能力，形成防止外部細(xì)菌定植的屏障，具有重要的防御能力[18]。健康人新鮮糞便濾液保留灌腸，可以增加患者腸道內(nèi)缺少的菌群。健康人檢查：被指定健康人要進(jìn)行肝功能、乙肝表面抗原、大便常規(guī)等檢查。檢驗(yàn)結(jié)果均正常才能使用。方法：健康人（母乳喂養(yǎng)小兒糞便更佳）大便約20g，加生理鹽水150ml～200ml攪勻，用無菌紗布把渣子過濾，一般過濾3次。把濾液倒入一次性灌腸袋中，進(jìn)行保留灌腸，每次保留半小時(shí)以上。視臨床表現(xiàn)情況而定，每日1～3次。

9．中藥：⑴丹參，有研究表明，丹參可減少了自由基的產(chǎn)生，改善微循環(huán)，減輕腸粘膜細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，降低腸粘膜的通透性，減輕水腫，丹參還能通過提高組織對(duì)缺氧的耐受力及抗氧自由基作用，鞏固機(jī)體免疫力，減輕細(xì)菌易位[19]。丹參除有治療細(xì)菌易位功效外，所含的丹參酮對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及結(jié)核桿菌均有抑制作用。⑵大黃，對(duì)創(chuàng)傷、休克和感染等引起的細(xì)菌易位有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。其作用機(jī)制可能是改善腸粘膜供血、減輕腸粘膜酸中毒、對(duì)抗氧自由基損傷及細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的作用，促進(jìn)腸粘膜修復(fù)和更新等[20]。⑶承氣湯，包括大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯，主要用于治療不同類型的陽明腑實(shí)證。大承氣湯：大黃12g、芒硝9g、厚樸和枳實(shí)各15g。厚樸、枳實(shí)水煎，后下大黃、芒硝。小承氣湯：大承氣湯去芒硝，且三味同煎。調(diào)胃承氣湯：大黃12g、甘草6g同煎，后下芒硝12g。三承氣湯均能顯著降低大腸桿菌菌量。其中大、小承氣湯均能降低腸球菌菌量，對(duì)雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌菌量也有一定程度的降低作用。調(diào)胃承氣湯能夠顯著增加雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌的菌量，因此，對(duì)于恢復(fù)腸道菌群失調(diào)有意義。另外，三承氣湯均能顯縮短排便時(shí)間，增加排便量[21]。大承氣湯不但能恢復(fù)菌群比例還能保護(hù)腸道粘膜屏障、抑制腸道細(xì)菌易位和減輕內(nèi)毒素血癥的程度。

［1］ ECKBURG PB.Diversity of the human intestinalmierobial flora[J]．Seience,2005,30(8):35-38.

［2］ SEKSIKP,RIGOTTIER GL.Alterations of the dominant faecal bacterial groups in patients with Crohn's disease of the colon[J]．Gut,2003,52(2):237-242.

［3］ SPAETHG CP,PERDIGON G.Adjuvanteffects of Lactobacillus Casei added to renutrition diet in malnourished mousemoder[J]．Biocell,2002,26(1):35 48.

［4］ 張果．禁食降低腸粘膜屏障的形態(tài)學(xué)觀察及對(duì)腸道細(xì)菌易位的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(1):25-27.

［5］ RAHMAN SH,AMMORI BJ,HOLMFIELD J,et al.Intestinal hypoperfusion contributes to gut barrier failure in severe acute pancreatitis[J]．GastrointestSurg,2003,7(1):26-35.

［6］ THUIJLS G,HAAN JJ,DERIKX JP,et al.Intestinal cytoskeleton degradation precedes tight junction loss following hemorrhagic shock[J]．Shock,2009,31(2):164-169.

［7］ MAGNOTTILJ,DEITCH EA.Burns,bacterial translocation,gutbarrier function,and failure.[J]．Burn Care Rehabil,2005,26:383-391.

［8］ 郭傳勇,王興鵬.加強(qiáng)腸道屏障功能障礙的臨床診治研究[J]．上海醫(yī)學(xué),2010,33(1):98-99.

［9］ 劉丕，王興鵬，呂農(nóng)華,等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸道去污對(duì)犬急性壞死性胰腺炎腸屏障的影響[J]．中華肝膽外科雜志,2006,12:128-130.

［10］ 金紅芝，范小兵。杭小敏。等．腸道正常菌群和人類的關(guān)系[J]．微生物學(xué)報(bào),2005,5(4):121-123.

［11］ 王潔田,孫春雷.抗菌素致腸道菌群交替癥二例[J]．實(shí)用醫(yī)技,2000,7(9):32-33.

［12］ 梁慶紅,張琳.腸道菌群失調(diào)對(duì)小鼠免疫和造血功能狀態(tài)的影響[J]．中華兒科雜志,2004.42(9):14-15.

［13］ 張秀榮,徐智民.腸道菌群糞便涂片檢查圖譜[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:1-25.

［14］ 付惠玲,王偉,郭珊.細(xì)菌性腹瀉病的菌群分布與治療[J]．醫(yī)藥論壇雜,2005,26(11):12-13.

［15］ 劉冬妍,劉佩.腸道分泌型IgA的成分與功能[J].世界華人消化雜志,2004,12(4):63-65.

［16］ 劉曄,陳蕾,李雅琳,等.耐藥葡萄球菌及其感染的治療[J].上海醫(yī)藥,2004,11(8):78-80.

［17］ 李芳芹.白色念珠菌感染的臨床分析[J]．中國(guó)藥物與臨床,2004,24(4):69.

［18］ 郭振東.真菌性傳染病的預(yù)防.見：薛廣波.現(xiàn)代疾病預(yù)防學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：275-264.

［19］ 邱振中,李銳.丹參對(duì)燒傷大鼠腸道細(xì)菌移位的影響[J]．中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜,2005,(16):2273-2274.

［20］ 林紅.大黃防治細(xì)菌易位的研究進(jìn)展[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2002,12(2):174-176.

［21］ 唐鐵軍,別平華.三承氣湯對(duì)里實(shí)證模型小鼠腸道菌群的影響[J].山東中醫(yī)雜志,2004,23(2):104-105.