李明奎 王海明 夏宏生

劉桂蓉 何麗君 何丹丹

杭州市第三人民醫(yī)院特檢科 杭州 310009

超聲診斷肝內(nèi)門-體靜脈分流的應用價值

李明奎 王海明 夏宏生

劉桂蓉 何麗君 何丹丹

杭州市第三人民醫(yī)院特檢科 杭州 310009

肝內(nèi)門-體靜脈分流 超聲 診斷

肝內(nèi)門-體靜脈分流（intrahepatic portosystemic venous shunt，IPSVS）是指肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈或下腔靜脈之間的直接交通，臨床相對少見。2000年前有關成人IPSVS的文獻報道不足50例[1-2]，但隨著醫(yī)學影像檢查技術的不斷發(fā)展，IPSVS被診斷的數(shù)量略有增加。本文回顧性分析6例IPSVS患者超聲表現(xiàn)，探討超聲診斷特征及其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2011年6月在我院行彩色多普勒超聲檢查時發(fā)現(xiàn)IPSVS患者6例，其中男4例，女2例，年齡31～75歲，平均50.6歲；6例中有肝硬化并門靜脈高壓病史3例，另外3例于常規(guī)檢查時意外發(fā)現(xiàn)IPSVS，臨床上無肝病及相關疾病的病史。

1.2 儀 器 意大利百勝公司DU6型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭3.5～5MHz；日本TOSHIBA公司SSA-700A型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭3.5～5MHz；美國GE公司LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭3.5～5MHz。

1.3 檢查方法 患者充分暴露上腹部，常規(guī)涂抹超聲耦合劑，采用多普勒超聲診斷儀常規(guī)掃查患者肝臟，對于可疑病變區(qū)觀察其二維超聲圖像特征，加用彩色多普勒血流信號檢查血供情況，如發(fā)現(xiàn)分流血管，則進行多切面掃查、追蹤，根據(jù)血流顏色判斷血流方向，加用頻譜多普勒獲得病變血管不同部位的流速等血流參數(shù)的信息。根據(jù)超聲檢查結(jié)果，于診斷報告中詳細描述病變血管空間走形情況，及不同部位血流的信息，必要時繪圖。

2 結(jié) 果

6例IPSVS患者中3例合并肝硬化門脈高壓，二維超聲圖像表現(xiàn)為擴張、迂曲的門靜脈血管影，于局部呈蜂窩狀分布。無肝臟病史3例二維圖像表現(xiàn)為小的類圓形含液性病變。加用彩色多普勒血流信號時，6例均表現(xiàn)為紅藍相間或五彩鑲嵌的血流信號填充。進一步多切面掃查、追蹤時，可見門靜脈或其分支與鄰近的肝靜脈于含液性病變處相交通，血流方向均為門靜脈流入鄰近肝靜脈。

3 討 論

IPSVS的病因主要包括肝硬化門脈高壓、肝臟外傷、醫(yī)源性損傷以及自發(fā)性（先天性）。其中約半數(shù)繼發(fā)于肝硬化門脈高壓，是機體為代償長期的門脈高壓所產(chǎn)生的一種病理改變。自發(fā)性病例相對少見，其形成機制是胚胎期門靜脈和肝靜脈系統(tǒng)的發(fā)育過程中出現(xiàn)未閉的交通支，在成年期被偶然發(fā)現(xiàn)。2005年Lin等[3]在其25 579例無潛在IPSVS病因的成人研究中，發(fā)現(xiàn)6例為自發(fā)性IPSVS，發(fā)生率約為0.023%。對于比較容易理解的外傷或醫(yī)源性IPSVS，文獻報道的具體病例卻極少[4]。

IPSVS的臨床表現(xiàn)取決于分流量的大小。由肝硬化門脈高壓引起的IPSVS患者分流量往往比較大，可有低血糖、血氨升高，并可繼發(fā)肝性腦病。本組3例門脈高壓患者均有低血糖及血氨不同程度增高的表現(xiàn)。對于自發(fā)性IPSVS的患者，多無明顯臨床癥狀。

IPSVS的診斷主要依賴于影像學檢查，包括超聲、CT、MRI和DSA。利用超聲的彩色多普勒血流顯像，可以清楚顯示病變區(qū)域紅藍相間或五彩鑲嵌的血流信號，利用動態(tài)實時掃查追蹤病變部位相連通的血管走形情況，從而明確診斷。而利用彩色血流的顏色改變，可以準確判斷病變區(qū)血流方向，觀察湍流情況。利用頻譜多普勒檢查，可提供各個感興趣區(qū)的詳細而具體的流速、阻力指數(shù)等血流參數(shù)的情況。對于所獲得的診斷信息，可以通過超聲報告的形式給予詳細描述，包括病變血管空間走形情況、以及不同部位血流參數(shù)，必要時報告中也可以繪圖標示，從而為臨床治療提供更為形象、豐富的診斷信息。

IPSVS于二維超聲圖像上僅表現(xiàn)為含液性病變，類似囊腫回聲，容易發(fā)生誤診。本組中3例自發(fā)性IPSVS患者，都曾有被誤診為肝囊腫的病史。分析原因主要是對于類似囊腫的含液性病變，操作者往往因為慣性思維而忽略了彩色多普勒血流的應用。這與檢查醫(yī)師的診斷經(jīng)驗有一定關系。另外，對于先天性IPSVS，雖然瘤狀擴張的含液性病變較小，但仔細觀察二維超聲圖像，可以看到血管進出的影像，當存在這樣的征象時，只要采用彩色多普勒血流顯像，即可以明確診斷。

彩色多普勒超聲診斷IPSVS尚存在一定的局限性，例如視野較小不利于對病變的整體觀察，不能給臨床醫(yī)生提供更為形象的三維空間解剖圖像；同時對于病變的檢出與操作醫(yī)生的經(jīng)驗水平有一定關系。常規(guī)增強CT及MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)異常的血管影像，但是不易識別它的起始和匯入部位，不能進行血流方向和速度的判斷。當然，應用電影瀏覽模式，以及三維重建等后處理手段，仍可追蹤和顯示病變血管的全程及周圍毗鄰關系。通過增強CT不同期相血管強化的時間以及造影劑濃度的差別也可以判斷血流方向。應用多層螺旋CT、CT動脈性門靜脈造影檢查，或應用MRI檢查，可以提供更為優(yōu)質(zhì)的原始數(shù)據(jù)，從而得到更高質(zhì)量的病變血管圖像[5]。但CT檢查具有一定創(chuàng)傷性，MRI相對費用較高，具有一定的局限性。應用DSA檢查，能清晰顯示血管交通的具體情況，為該病的診斷和治療做出直接的評價，是該病診斷的金標準。但因其較為明顯的有創(chuàng)性及較高的費用，常不用于該病的診斷。對于該病的治療，介入性血管栓塞術是公認的、最有效的治療方法[6]。

［1］Golli M，Kriaa S，Said M，et al.Intrahepatic spontaneous portosystemic venous shunt：value of color and power Doppler sonography［J］.J Clin Ultrasound，2000，28（1）:47-50.

［2］Oguz B，Akata D，Balkanci F，et al.Intrahepatic portosystemic venous shunt：diagnosis by colour/power Doppler imaging and three-dimensional ultrasound［J］.Br J Radiol，2003，76（907）:487-490.

［3］Lin ZY，Chen SC，Hsieh MY，et al.Incidence and clinical significance of spontaneous intrahepatic portosystemic venous shunts detected by sonography in adults without potential cause［J］.J Clin Ultrasound，2006，34（1）:22-26.

［4］Kanematsu M，Hoshi H，Imaeda T，et al.Three-dimensional CT demonstrating of intrahepatic portosystemic venous shunt draining into the inferior vena cava［J］.The British Journal of Radiology，1997，70（832）418-420.

［5］Matsumoto S，Mori H，Yamada Y，et al.Intrahepatic portohepatic venous shunts in Rendu-Osler-Weber disease：imaging demonstration［J］.Eur Radiol，2004，14（4）:592-596.

［6］Tanoue S，Kiyosue H，Komatsu E，et al.Symptom atic intrahepatic portosystemic venous shunt embolization with an alternative approach［J］.Roentgenol，2003，181（1）:71-78.

2012-03-19