郭利俊 余大棟

浙江省富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 富陽 311400

健側(cè)大隱靜脈移植治療腘動脈閉合性損傷臨床分析

郭利俊 余大棟

浙江省富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 富陽 311400

腘動脈損傷 大隱靜脈 血管移植

閉合性腘動脈損傷，因無外出血，臨床表現(xiàn)較為隱蔽，容易延誤診治，治療較棘手，常需血管移植。2000年1月—2010年1月筆者收治閉合性腘動脈損傷患者20例，療較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組20例均為閉合性腘動脈損傷，男16例，女4例，年齡13～65歲，平均39歲；致傷原因：車禍傷4例，壓砸傷13例，跌傷2例，電纜絞傷1例；合并骨折脫位：脛骨髁骨折包括腓骨小頭骨折10例，股骨髁骨折6例，膝關(guān)節(jié)脫位2例，X線片未見明顯骨折脫位2例；動脈損傷類型：完全斷裂8例，挫傷栓塞12例；誤診時(shí)間：8～10h 12例，10～15h 6例，＞16h 2例；合并傷：合并同名靜脈損傷15例，合并神經(jīng)損傷6例。

2 治療方法

本組20例均行腘動脈探查、損傷修復(fù)術(shù)，手術(shù)清創(chuàng)后血管缺損＞2cm，均行健側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)。持續(xù)硬膜外麻醉后，取俯臥位，雙下肢消毒鋪巾。在患肢腘窩行S型探查切口，切開皮膚，皮下組織及深筋膜，依次探查神經(jīng)和血管，在顯微鏡下對血管進(jìn)行清創(chuàng)。切除斷離的動、靜脈挫傷段，根據(jù)血管缺損長度行健側(cè)大隱靜脈移植吻合術(shù)。根據(jù)清創(chuàng)后血管缺損的長度確定移植的大隱靜脈長度。吻合后血管不緊張，能使膝關(guān)節(jié)置于功能位。血管經(jīng)肝素鹽水稀釋液液壓擴(kuò)張，口徑基本一致，血管端端吻合；口徑相差較大者，可將大隱靜脈剪成斜面與血管斷端作端端吻合術(shù)。修補(bǔ)動脈行倒轉(zhuǎn)移植，修補(bǔ)靜脈行順行移植，用6-0絲線顯微鏡下無張力吻合，合并神經(jīng)受損一并修復(fù)。常規(guī)行小腿預(yù)防性骨筋膜切開減壓，減張縫合。骨折行有限內(nèi)固定，跨膝關(guān)節(jié)支架外固定于功能位。術(shù)后密切觀察生命體征和患肢血運(yùn)，行抗感染，抗痙攣，抗凝等治療，3周后，待皮膚條件穩(wěn)定，拆除外固定，行切復(fù)內(nèi)固定，術(shù)后第二天即可行功能鍛煉。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按陳中偉下肢斷肢再植術(shù)后功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]。Ⅰ級：恢復(fù)原工作，步態(tài)正常，感覺良好。踝關(guān)節(jié)活動度接近正常；Ⅱ級：恢復(fù)合適工作，輕度跛行，感覺良好，關(guān)節(jié)活動度超過健側(cè)的40%；Ⅲ級：再植肢體能勝任日常生活，行走需穿矯形鞋，足底稍有感覺障礙，但無營養(yǎng)性潰瘍；Ⅳ級：需借拐助行，足底無感覺，可存在營養(yǎng)性潰瘍。

3.2 臨床療效 本組20例均保肢成功并獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～30個(gè)月，平均18個(gè)月。按療效標(biāo)準(zhǔn)評定Ⅰ級6例，Ⅱ級10例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。

4 討論

血管損傷合并癥發(fā)生率高，可為腘窩部軟組織傷，股骨髁及髁上骨折，脛骨上段骨折，脛骨平臺特別是SchatzkerⅣ型骨折，膝關(guān)節(jié)脫位包括在拍片前已自動復(fù)位的脫位。以上特點(diǎn)，使閉合性腘動脈損傷易誤診為四肢骨折、軟組織損傷、骨筋膜室綜合征、創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛和肢體腫脹等。本組病例誤診有如下特點(diǎn)：①腘動脈受傷時(shí)，因?yàn)楣钦刍蚱渌喜嬖?，治療的注意點(diǎn)易集中在骨折或其他合并傷上，未作全面仔細(xì)地體格檢查，忽視了血管損傷的可能。②在動脈閉合性損傷早期，因膝關(guān)節(jié)側(cè)支循環(huán)網(wǎng)的關(guān)系，仍能維持小腿皮膚的部分血運(yùn)，使已發(fā)生損傷的患肢小腿及足部皮膚仍有毛細(xì)血管反應(yīng)及靜脈充盈。如果對腘動脈損傷的特點(diǎn)不甚了解，易誤診為患肢血運(yùn)良好。③醫(yī)者責(zé)任心欠佳，對患者的主訴或體征重視不夠。④合并其它更重要的器官需搶救等。

腘動脈損傷確診后，常規(guī)進(jìn)行血管探查術(shù)以恢復(fù)肢體血運(yùn)。術(shù)中首先徹底清創(chuàng)，徹底清除壞死組織。對損傷血管的修復(fù)是挽救肢體的關(guān)鍵。首先應(yīng)充分暴露損傷段血管和控制出血，然后清創(chuàng)至血管內(nèi)膜正常，無血栓附著，無漂浮物，血管近端有明顯搏動性出血。需去除吻合口周圍的外膜，不必去除整段靜脈的外膜和外周組織，在顯微鏡下進(jìn)行血管吻合修補(bǔ)。血管損傷后，斷端均有不同程度的挫傷和污染，并向兩端回縮，經(jīng)清創(chuàng)后必然有缺損，若勉強(qiáng)直接端端吻合，吻合口張力較大，術(shù)后容易發(fā)生吻合口栓塞。治療取對側(cè)股內(nèi)側(cè)部大隱靜脈作血管移植，取血管時(shí)不能剝離太多，帶部分脂肪組織，盡量在功能位無張力修復(fù)。再行關(guān)節(jié)周圍骨折簡單固定，關(guān)節(jié)囊、半膜肌、腘繩肌等修復(fù)，外固定支架超關(guān)節(jié)固定于功能位。動脈損傷后遠(yuǎn)端肢體血供減少或中斷，恢復(fù)血流灌注后容易發(fā)生血流再灌注損傷和骨筋膜室高壓，應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性的小腿深筋膜切開減壓，減張縫合。該手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：①膝關(guān)節(jié)放置于功能位，盡量保持吻合血管于松弛位，可使手術(shù)操作空間增加，便于血管吻合時(shí)翻轉(zhuǎn)血管縫合另一側(cè)，從而提高血管縫合質(zhì)量，提高一次通血成功率，縮短手術(shù)時(shí)間；有利于后期換藥、護(hù)理、功能鍛煉及二次手術(shù)，減輕患者對過度曲屈等體位的恐懼心理。②大隱靜脈位置表淺、恒定、便于切取，生物相容性好。本組20例經(jīng)隨訪，切取健側(cè)大隱靜脈后對肢體回流無影響，平均切取時(shí)間為8min。大隱靜脈移植到動脈后可發(fā)生管壁增厚，纖維形成，以及內(nèi)膜下肌細(xì)胞增生等一系列形態(tài)學(xué)改變，可耐受高壓動脈血沖擊[2]。③取靜脈時(shí)帶部分脂肪等血管外周組織，移植前常規(guī)液壓擴(kuò)張，可降低移植靜脈的痙攣率，使兩血管吻合口直徑相近，提高血管通暢率。

［1］陳中偉.創(chuàng)傷骨科與顯微外科［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995:787.

［2］葉建榮.自體大隱靜脈移植在血管外科的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·創(chuàng)傷與外科基本問題分冊，1985，1（1）:5-7.

2012-02-16