李 鼎，蔣松琪，江曉暉

(南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，江蘇南通226361)

胃腸道間質(zhì)瘤35例診治分析

李 鼎，蔣松琪，江曉暉

(南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，江蘇南通226361)

目的 總結(jié)胃腸道間質(zhì)瘤的臨床診斷與治療方法。方法 回顧性分析35例胃腸道間質(zhì)瘤患者的臨床和病理資料。結(jié)果 33例胃腸道間質(zhì)瘤患者行手術(shù)治療。其中極低危險(xiǎn)性6例，低危險(xiǎn)性10例，中危險(xiǎn)性8例，高危險(xiǎn)性9例。25例患者獲隨訪1～3 a，其中2例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后28個(gè)月復(fù)發(fā)再行手術(shù)治療，2例術(shù)后口服甲磺酸伊馬替尼，其余20例患者術(shù)后定期復(fù)查，未再進(jìn)行相關(guān)治療。結(jié)論 胃腸道間質(zhì)瘤確診依賴于術(shù)后病理和免疫組化檢查，手術(shù)是其主要治療方法，分子靶向治療具有輔助作用。

胃腸道間質(zhì)瘤;診斷;治療

胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道間葉源性腫瘤中最常見的一種，是由原始的相對(duì)未分化的間葉細(xì)胞增生而形成的腫瘤，具有非定向分化的特性。為了探討胃腸道間質(zhì)瘤的臨床診斷和治療方法，本文回顧性分析我院腫瘤外科2006年1月至2010年12月收治的35例胃腸道間質(zhì)瘤患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組35例胃腸道間質(zhì)瘤患者中，男性19例，女性16例;年齡35～88歲，平均年齡60歲。病程2 d～3 a。腫瘤分布部位:起源于胃的間質(zhì)瘤17例，小腸13例，結(jié)直腸5例 ;其中原發(fā)病例32例，復(fù)發(fā)病例3例(術(shù)后1．5～4 a)。35例患者中，33例行手術(shù)治療并經(jīng)病理及免疫組化確診，1例因伴肝轉(zhuǎn)移放棄手術(shù)，1例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，終止手術(shù)。本組患者消化道出血6例，以嘔血、黑便為主;腹部不適15例;腹脹、腹痛11例;不完全性腸梗阻4例;發(fā)現(xiàn)腹部腫塊4例。

1．2 術(shù)前輔助檢查 21例患者行CT檢查，提示疑似間質(zhì)瘤13例，惡性腫瘤8例;2例行上消化道鋇餐檢查，提示惡性腫瘤;2例行B超檢查，提示腫瘤，其中1例行B超引導(dǎo)下穿刺活檢;10例行內(nèi)鏡檢查，提示間質(zhì)瘤6例，惡性腫瘤4例。

1．3 手術(shù)方式 33例患者行手術(shù)治療，手術(shù)切除率94．3%，未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。其中行近端胃切除7例，遠(yuǎn)端胃切除5例，胃楔形切除5例，行小腸部分切除，端端吻合9例;行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)4例，經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)1例，拖出式直腸切除術(shù)1例，右半結(jié)腸切除術(shù)1例。

1．4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 按 Fletcher等［1]提出的危險(xiǎn)程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將胃腸道間質(zhì)瘤分為極低危險(xiǎn)性、低危險(xiǎn)性、中危險(xiǎn)性、高危險(xiǎn)性，1)極低危險(xiǎn)性:直徑＜2 cm，每50 HPF核分裂數(shù)＜5個(gè);2)低度危險(xiǎn)性:直徑2～5 cm，每50 HPF核分裂數(shù)＜5個(gè);3)中度危險(xiǎn)性:直徑＜5 cm，每50 HPF核分裂數(shù)6～10個(gè)，或直徑5～10 cm，每50 HPF核分裂數(shù)＜5個(gè);4)高度危險(xiǎn)性:腫瘤直徑＞10 cm，任何核分裂相，或每50 HPF核分裂相＞10個(gè)，任何大小的腫瘤。

1．5 免疫組化染色 35例患者均行CD34、CD117免疫組化檢測(cè)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)切除標(biāo)本腫塊直徑1．5～9．0 cm，組織學(xué)形態(tài)多為梭形腫瘤細(xì)胞，所清掃淋巴結(jié)多表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移;CD117陽(yáng)性率87．9%，CD34陽(yáng)性率97．0%。無雙陰性病例。本組33例患者可評(píng)價(jià)療效，極低危險(xiǎn)性6例，低危險(xiǎn)性10例，中危險(xiǎn)性8例，高危險(xiǎn)性9例。25例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間1～3 a，2例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后28個(gè)月復(fù)發(fā)再行手術(shù)治療，2例術(shù)后口服甲磺酸伊馬替尼，其余20例患者術(shù)后定期復(fù)查未再進(jìn)行相關(guān)治療。

3 討論

3．1 胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)及診斷方法 胃腸道間質(zhì)瘤多發(fā)生于胃和小腸，最常見好發(fā)部位是胃(60% ～70%)，小腸(20% ～30%)，結(jié)直腸(7%)，還有2%～3%發(fā)生于食管、腹腔內(nèi)的網(wǎng)膜、腸系膜。本組中有1例發(fā)生于降結(jié)腸系膜。胃腸道間質(zhì)瘤的癥狀和腫瘤生長(zhǎng)的部位、大小和其生長(zhǎng)方式有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為消化道出血，腹痛伴包塊等非特異性表現(xiàn)。由于具有非特異性的表現(xiàn)，對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的早期和術(shù)前診斷存在一定困難，常規(guī)行內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡)和影像學(xué)(X線胃腸道鋇餐、B超、CT、MRI)檢查。目前PET-CT和超聲內(nèi)鏡及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)［2]逐漸成為有效的診斷方法。EUS-FNA可降低經(jīng)皮行穿刺活檢引起的腹腔種植性轉(zhuǎn)移可能，其準(zhǔn)確率為 91%［3]。

3．2 原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤的治療 目前治療胃腸道間質(zhì)瘤強(qiáng)調(diào)包括手術(shù)、術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療等的綜合抗腫瘤治療，因胃腸道間質(zhì)瘤對(duì)傳統(tǒng)的放化療不敏感，手術(shù)仍是首選。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為對(duì)可切除的原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤，手術(shù)應(yīng)遵循以下基本原則:保證腫瘤的完整性切除(包括其假包膜)，切緣陰性(R0切除)，不過度牽拉、擠壓瘤體，因胃腸道間質(zhì)瘤瘤體質(zhì)地脆、血供豐富，極易破潰，容易造成腹腔種植轉(zhuǎn)移。應(yīng)根據(jù)其不同部位、病灶大小及良惡性來選擇合適的手術(shù)方式，1)胃部:根據(jù)腫瘤的直徑來選擇切除范圍，一般直徑＜3 cm的行局部切除或楔形切除，切緣距腫瘤至少3～5 cm;宜行楔形切除或胃大部切除術(shù)，切緣距腫瘤至少5 cm;直徑＞5 cm的行根治性胃大部切除或全胃切除(D2根治)。目前認(rèn)為所有的胃腸道間質(zhì)瘤都具有潛在惡性［1]，無論病灶大小都應(yīng)按惡性腫瘤的切除原則。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃;2)小腸:空腸、回腸可行腫瘤腸段切除術(shù)，腸管應(yīng)切除＞10 cm邊緣，因小腸間質(zhì)瘤較胃間質(zhì)瘤惡性程度高，容易破潰及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在手術(shù)中要先結(jié)扎供應(yīng)和回流血管、相應(yīng)小腸系膜的切除以及常規(guī)的淋巴結(jié)清掃，這樣可最大程度的減少術(shù)后復(fù)發(fā)。十二指腸可行局部切除、節(jié)段切除或胰十二指腸切除術(shù);3)結(jié)、直腸:結(jié)腸的間質(zhì)瘤行相應(yīng)的左半及右半結(jié)腸切除術(shù)。對(duì)于腫瘤直徑不超過2～2．5 cm的臨床懷疑低度惡性患者，可行局部切除，腫瘤較大或惡性度較高者應(yīng)以腹會(huì)陰聯(lián)合切除為宜;4)其他:當(dāng)腫瘤對(duì)周圍臟器有侵犯時(shí)應(yīng)行聯(lián)合臟器切除。［4]

3．3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療 胃腸道間質(zhì)瘤腫瘤完全切除術(shù)后仍有40%～80%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最常見的部位在原器官、肝臟或腹腔其他部位，僅15%腹腔外轉(zhuǎn)移，肝是最常見的轉(zhuǎn)移部位［5]。NCCN指南中指出對(duì)術(shù)后局部轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者應(yīng)手術(shù)切除，而對(duì)無法手術(shù)切除或廣泛轉(zhuǎn)移者，經(jīng)過甲磺酸伊馬替尼治療后評(píng)估，有可能手術(shù)治療的應(yīng)積極爭(zhēng)取。不能手術(shù)切除或廣泛轉(zhuǎn)移的，可通過伊馬替尼的新輔助化療，達(dá)到手術(shù)切除或延長(zhǎng)患者的生存期，術(shù)后診斷為惡性的或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，通過伊馬替尼的輔助化療，可以減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率或獲得再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

總之，因胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特異性，應(yīng)結(jié)合多種輔助檢查提高其術(shù)前診斷率，手術(shù)切除是其治療的主要方式，應(yīng)根據(jù)其良惡性程度選擇手術(shù)方式。術(shù)后高度惡性患者在經(jīng)濟(jì)條件允許下應(yīng)服用伊馬替尼減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，即使有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者也應(yīng)爭(zhēng)取行再次切除的機(jī)會(huì)。

［1]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al．Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach［J]．Hum Pathol，2002，33(5):459－465．

［2]Ye YJ，Gao ZD，Poston GJ，et al．Diagnosis and multi-disciplinary management of hepatic metastases from gastrointestinal stromal tumour［J]．Eur J Surg Oncol，2009，35(8):787 － 792．

［3]何裕?。改c間質(zhì)瘤外科治療的選擇［J]．中華胃腸外科雜志，2006，9(1):15 －16．

［4]陳棟．胃腸道間質(zhì)瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析［J]．山東醫(yī)藥，2010，50(11):78 －79．

［5]Roberts PJ，Eisenberg B．Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable disease ［J]．Eur J Cancer，2002，38 Suppl 5:S37 － S38．

The Diagnostic and Therapeutic Analyses of 35 Cases of Gastrointestinal Stromal Tumors

Li Ding，Jiang Songqi，Jiang Xiaohui
(Department of Surgical Oncology，Nantong Tumor Hospital，Nantong 226361，China)

Objective To investigate the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors．Methods All the 35 cases of gastrointestinal stromal tumors verified by clinical and pathology detections were analyzed retrospectively．Results The 33 cases were treated with surgery，the 6 cases of very low risk，the 10 cases of low risk，the 8 cases of middle risk，the 9 cases of high risk．The 25 cases were followed up for 1-3 years，the 2 cases died of tumor recurrence and metastasis;the 1 case was recurrent 28 months after surgical treatment，and received the surgical treatment again;the 2 cases received the oral imatinib mesylate treatment;the other 20 cases received the postoperative detections，and didn’t receive the another treatments．Conclusion The diagnosis of gastrointestinal stromal tumors depends on the pathology and immunohistochemistry detections，surgery is the main treatment，and molecular targeted therapy has a secondary meaning．

gastrointestinal stromal tumors;diagnosis;treatment

R735．2

A

1673－5412(2012)04－0323－03

2011－11－03)

李鼎(1983－)，男，住院醫(yī)師，主要從事腫瘤外科治療研究。E-mail:ld200183@163．com