羅永森，孫 勇，榮衛(wèi)華，顧 寒，段 銳，張 宇

(鄲城縣人民醫(yī)院骨二科，河南 周口 477150)

惡性腫瘤患者約30%可發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，而后者一旦發(fā)生常引起嚴(yán)重的腰背部疼痛及溶骨性的病理性骨折。放療、化療、止痛藥物及雙膦酸鹽等非手術(shù)治療顯效相對(duì)較慢，開(kāi)放手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等而難以廣泛應(yīng)用［1］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)因創(chuàng)傷小、止痛效果迅速、可重建椎體的穩(wěn)定性而逐漸成為緩解脊椎轉(zhuǎn)移瘤疼痛的主要手段［2］。作者2010年9月至2012年4月采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者11例，獲得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者11例，其中男性6例，女性5例;年齡34～67歲，平均年齡46歲。所有患者術(shù)前均行X線(xiàn)、CT、MRI檢查，以確定脊椎轉(zhuǎn)移部位及侵犯范圍。全組共16個(gè)椎體接受了治療:單椎體7例，雙椎體3例，三椎體1例。術(shù)后病理均證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腫瘤，腫瘤來(lái)源:前列腺癌3例，乳腺癌2例，肺癌2例，肝癌2例，不明來(lái)源腺癌2例。所有患者術(shù)前均有不同程度的疼痛，主要表現(xiàn)為背部或腰部疼痛，翻身及坐立因疼痛加劇而困難，多數(shù)時(shí)間只能臥床，術(shù)前均依賴(lài)口服或肌注止痛藥物緩解疼痛。術(shù)前VAS評(píng)分5～10分，平均(7.8±1.1)分。全組均無(wú)明顯脊髓壓迫癥狀。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取俯臥位，腹部懸空。C形臂X線(xiàn)透視下定位病變椎體椎弓根投影確定穿刺點(diǎn)，采用經(jīng)椎弓根入路。穿刺過(guò)程中利用正側(cè)位透視，調(diào)整穿刺角度和深度。穿刺針進(jìn)入椎體椎弓根后植入自制的活檢套管，當(dāng)套管達(dá)椎體后緣時(shí)退出活檢套管，并去除套管內(nèi)骨性組織。再次植入活檢套管，到達(dá)椎體取活檢組織并送病理。更換工作通道穿刺至椎體，到達(dá)椎體前1/3處。骨水泥套裝中的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)粉劑與單體按2∶1比例調(diào)制后裝入1 mL注射器內(nèi)，連接套管，至“出絲期”末期時(shí)經(jīng)工作套管緩慢注入，并監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，由前向后邊注射邊退至椎體后緣，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁時(shí)停止推注，1～2 min后待骨水泥稍固化拔出穿刺針。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h以預(yù)防感染，術(shù)后臥床24 h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入相關(guān)科室接受下一步化療和(或)放療。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法 根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛緩解程度，VAS評(píng)分總分為10分，0代表無(wú)疼痛，10代表劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0進(jìn)行分析，術(shù)前、術(shù)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分用ˉx±s表示，并進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～55 min，平均(35±12)min;術(shù)中出血量10～30 mL，平均(20±7)mL。全組均無(wú)骨水泥滲漏、傷口感染、圍手術(shù)期死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 疼痛緩解情況 本組患者疼痛術(shù)后24 h內(nèi)均明顯緩解。VAS評(píng)分術(shù)前(7.8±1.1)分，術(shù)后24 h時(shí)(1.9 ±0.4)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤的止痛效果和機(jī)制 經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種在影像學(xué)引導(dǎo)下的非血管介入性治療方法，該方法經(jīng)椎弓根途徑將骨水泥直接注射到病變椎體內(nèi)，利用骨水泥重塑椎體形態(tài)，增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，使病變椎體維持或恢復(fù)穩(wěn)定性，重建椎體的生理功能，從而達(dá)到止痛的目的。經(jīng)皮椎體成形術(shù)后幾小時(shí)或幾天內(nèi)(平均24 h)疼痛便可明顯緩解或消失［3］。其止痛機(jī)制目前尚未完全闡明，大多認(rèn)為可能與機(jī)械性、血管性、化學(xué)性、熱效應(yīng)等因素有關(guān)［4］:1)骨水泥增加了椎體強(qiáng)度及穩(wěn)定性:2)PMMA單體毒性及聚合時(shí)的發(fā)熱反應(yīng)可滅活腫瘤細(xì)胞;3)骨水泥注入后對(duì)腫瘤血管產(chǎn)生機(jī)械壓迫或堵塞，使腫瘤缺血壞死;4)PMMA的單體毒性可以使神經(jīng)末梢敏感性降低和痛感遲鈍;5)骨水泥承擔(dān)部分軸向應(yīng)力，減輕了對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激。

3.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)用于脊椎轉(zhuǎn)移瘤的意義 晚期脊椎轉(zhuǎn)移瘤的治療以姑息性治療為主，多采用局部放療或化療，配合以藥物鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)吸收等。這些治療手段可緩解脊椎轉(zhuǎn)移瘤的疼痛癥狀，但起效較慢，易反復(fù)，無(wú)法起到修復(fù)骨質(zhì)破壞的作用。而開(kāi)放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者耐受性差。1984年Galibert等利用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療侵襲性血管瘤取得滿(mǎn)意效果，1990年該學(xué)者又進(jìn)一步將該技術(shù)應(yīng)用于椎體惡性腫瘤的治療［5］。近年來(lái)，隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增高及經(jīng)皮椎體成形術(shù)的成熟，其在脊椎病理性骨折中的應(yīng)用也逐漸增多。有文獻(xiàn)［6］報(bào)道顯示，高達(dá)85%的脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者在接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)后疼痛癥狀得到迅速緩解，椎體恢復(fù)穩(wěn)定。雖然經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)脊椎轉(zhuǎn)移瘤的治療還只是姑息性手術(shù)，不能逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤的病理過(guò)程，但是由于能緩解患者疼痛和重建椎體的穩(wěn)定性，所以對(duì)改善患者生活質(zhì)量有重要意義。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥主要有穿刺時(shí)周?chē)鞴俚膿p傷和骨水泥的滲漏，滲漏入椎管是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防措施主要有:1)椎體后緣有破壞者將穿刺針盡量接近椎體前緣，緩慢注射，避免骨水泥滲漏到椎管;2)骨水泥應(yīng)在呈“牙膏狀”時(shí)進(jìn)行注射，此時(shí)的骨水泥流動(dòng)性差，可降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)稀時(shí)不但容易滲漏，而且易隨靜脈回流擴(kuò)散，引起肺栓塞。將裝入骨水泥的注射器放入冰鹽水中可延長(zhǎng)其凝固時(shí)間，適于推注;3)若發(fā)現(xiàn)骨水泥隨靜脈擴(kuò)散應(yīng)立即停止，待其黏度增加或栓塞該靜脈后再注射。當(dāng)骨水泥達(dá)椎體后緣、有硬膜外或椎間孔滲漏跡象時(shí)應(yīng)立即結(jié)束;4)不宜追求充填量或完全充滿(mǎn)椎體，因骨水泥的注射量與止痛效果并不成正比，過(guò)多的注射骨水泥反而會(huì)增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］Sciubba DM，Gokaslan ZL.Diagnosis and management of metastatic spine disease［J］.Surg Oncol，2006，15(3):141 － 151.

［2］徐寶山，胡永成，唐天駟，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)在脊柱溶骨性腫瘤中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2004，24(2):95 －99.

［3］Cotten A，Boutry N，Cortet B，et al.Percutaneous vertebroplasty:state of the art［J］.Radiographics，1998，18(2):311 － 323.

［4］Evans AJ，Jensen ME，Kip KE，et al.Vertebral compression fractures:pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases［J］.Radiology，2003，226(2):366 － 372.

［5］Galibert P，Déramond H.Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases［J］.Chirurgie，1990，116(3):326 －335.

［6］Baumann C，F(xiàn)uchs H，Kiwit J，et al.Complications in percutaneous vertebroplasty associated with puncture or cement leakage［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30(2):161 －168.