孫來(lái)榮，顧連兵

(江蘇省腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210009)

胸腔鏡下行肺癌術(shù)是應(yīng)用于臨床的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、胸腔生理性破壞少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于年老體弱及心肺功能稍差難以承受標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸手術(shù)的肺癌患者［1－2］，因而臨床應(yīng)用日漸廣泛。但麻醉管理有其特殊性，迄今為止我院共完成的胸腔鏡下551例肺癌手術(shù)麻醉，其中10例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。本文就胸腔鏡下肺癌手術(shù)中單肺通氣的麻醉管理進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2011年12月我院行胸腔鏡肺癌手術(shù)共551例，其中男性324例，女性227例;年齡22～81歲，平均年齡(57.5±16.4)歲;體質(zhì)量39 ～89 kg，平均體質(zhì)量(62.5 ±9.8)kg;左側(cè)肺癌265例，右側(cè)肺癌286例。全組患者ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。肺功能檢查:輕度通氣功能障礙44例，其中6例為中或重度阻塞性功能障礙。

1.2 方法 術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg或阿托品0.5 mg。誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05 ～0.1 mg·kg－1、異丙酚 1 mg·kg－1、順阿曲庫(kù)胺0.2 mg·kg－1、芬太尼2 ～4 μg·kg－1靜注后 4 min，插入左側(cè)支氣管導(dǎo)管290例，右側(cè)支氣管導(dǎo)管201例，插入支氣管阻塞器60例。方法:插入Fr32～39號(hào)羅勃特肖雙腔支氣管插管，通常在健側(cè)插管，F(xiàn)I-10BS纖維支氣管鏡(外徑3.5 mm，Pentax公司產(chǎn)品 )確認(rèn)兩肺分隔良好后固定，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，插管后及擺好側(cè)臥位重新纖維支氣管鏡確認(rèn)。當(dāng)萎陷肺膨脹時(shí)或SpO2下降時(shí)，應(yīng)考慮到雙腔支氣管的移位，應(yīng)及時(shí)利用纖維支氣管鏡調(diào)整?；虿迦雰?nèi)徑8.0～8.5 mm普通氣管導(dǎo)管，深度距門(mén)齒22～24 cm，確定在氣管內(nèi)后固定，然后從普通氣管導(dǎo)管內(nèi)插入支氣管阻塞器，并與纖維支氣管鏡一并進(jìn)入，在明視下插入術(shù)側(cè)主支氣管，向支氣管阻塞器套囊內(nèi)充氣2～4 mL，檢查氣囊壓力。插管成功后，抽盡套囊內(nèi)氣體行雙肺通氣?；颊邆?cè)臥位后采用纖維支氣管鏡再次確認(rèn)支氣管阻塞器位置。作者采用FI-10BS纖維支氣管鏡進(jìn)行定位，插管后及擺好側(cè)臥位都需要纖維支氣管鏡確認(rèn);當(dāng)萎陷肺膨脹時(shí)或SpO2下降時(shí)應(yīng)考慮到雙腔支氣管導(dǎo)管的移位，應(yīng)及時(shí)利用纖維支氣管鏡進(jìn)行調(diào)整。術(shù)中靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度 2 ～3 μg·mL－1，根據(jù) BP、HR變化，分次靜脈注射芬太尼，總量 5～10 μg·kg－1，靜脈輸注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨 0.08 ～ 0.15 mg·kg－1·h－1維持肌松。連續(xù)監(jiān)測(cè)分鐘通氣量、氣道壓、吸呼比、有創(chuàng)血壓、心電圖、SpO2、PetCO2、體溫、尿量，必要時(shí)作血?dú)夥治鰷y(cè)定PaCO2、PaO2。術(shù)中采用定容機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL·kg－1，呼吸頻率12～20次/min，吸呼比為1∶2～3。單肺通氣SpO2低于90時(shí)，采用調(diào)整呼吸參數(shù)，吸凈呼吸道分泌物，給予健側(cè)肺4～6 cm H2O的呼氣末正壓通氣(PEEP)，對(duì)萎陷肺行100%氧氣持續(xù)正壓通氣(CPAP)壓力5 cm H2O左右等措施來(lái)糾正單肺通氣時(shí)的低氧血癥。所有患者手術(shù)結(jié)束后常規(guī)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

所有患者在麻醉誘導(dǎo)期間生命體征維持均較平穩(wěn)，采用纖支鏡定位，單肺通氣時(shí)術(shù)側(cè)肺萎陷滿意，術(shù)野顯露良好，32例術(shù)中單肺通氣期間SpO2低于90%，經(jīng)上述方法處理后SpO2恢復(fù)正常。4例因肺廣泛粘連滲血較多、雖單雙肺交替4例因肺功能差單肺通氣時(shí)出現(xiàn)低氧血癥，難以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)要求、2例因解剖異常定位差難以單肺通氣，共10例患者術(shù)中進(jìn)行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，全組患者無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)中需要萎陷患側(cè)肺組織進(jìn)行單肺通氣，因此患者健側(cè)呼吸功能能否耐受術(shù)中單肺通氣仍是選擇病例時(shí)需要認(rèn)真考慮的問(wèn)題［3］。尤其是健側(cè)肺功能較差的患者，估計(jì)患者不能耐受健側(cè)單肺通氣，應(yīng)視為胸腔鏡手術(shù)的禁忌［4］。本組4例患者因肺功能差單肺通氣出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥改為開(kāi)胸手術(shù)。術(shù)前應(yīng)全面了解患者的各種檢查結(jié)果，根據(jù)纖維支氣管鏡檢、胸部CT或MRI檢查等了解腫瘤的部位、大小及是否有氣管阻塞、阻塞程度等情況，及時(shí)與手術(shù)者進(jìn)行溝通，進(jìn)行針對(duì)性麻醉準(zhǔn)備;指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉;術(shù)前預(yù)防性使用抗生素及呼吸道霧化吸入準(zhǔn)備，協(xié)助咳嗽排痰，并糾正呼吸道感染。

雙腔支氣管導(dǎo)管插管操作相對(duì)耗時(shí)短，肺的萎陷速度較快。在常規(guī)情況下，雙腔管比支氣管阻塞導(dǎo)管更方便，更經(jīng)濟(jì)，更有效。但雙腔管使用困難時(shí)，支氣管阻塞導(dǎo)管則顯示出了優(yōu)越性。兒童、青少年和身材矮小者可能無(wú)合適型號(hào)的雙腔支氣管導(dǎo)管，支氣管阻塞導(dǎo)管則成為一種選擇，已有該技術(shù)成功應(yīng)用于兒童的報(bào)道［5－6］。另外，困難氣道、鼻插管、氣管造口、選擇性肺葉阻塞等情況，雙腔管無(wú)法實(shí)現(xiàn)，而支氣管阻塞器則顯優(yōu)勢(shì)［7－10］。在某些情況下，雙腔管也有支氣管阻塞導(dǎo)管不能比擬的優(yōu)勢(shì)，如雙側(cè)肺的序貫通氣雙腔管仍是首選設(shè)備。2例患者因病情需要插入右側(cè)雙腔管后，作者用纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右上肺葉開(kāi)口較高，故右側(cè)雙腔管的小套囊部分位于隆突上，始終未能使左側(cè)(手術(shù)側(cè))萎陷滿意，因此，此例患者亦轉(zhuǎn)為常規(guī)開(kāi)胸術(shù)。自我院2009年引進(jìn)支氣管阻塞器以來(lái)，氣管解剖異常的患者皆使用支氣管阻塞器，避免了雙腔支氣管導(dǎo)管定位困難而改為常規(guī)開(kāi)胸，增加了胸腔鏡應(yīng)用的適應(yīng)證［11］。

單肺通氣導(dǎo)致低氧血癥最主要的原因是雙肺的通氣血流比失衡，其影響因素包括體位、麻醉方法以及低氧性肺血管收縮(HPV)［2］。單肺通氣如何維持氧合，避免CO2蓄積是呼吸管理的關(guān)鍵，單肺通氣呼吸管理的體會(huì):1)選擇麻醉藥物:低氧性肺血管收縮是肺泡氧分壓下降后肺血管阻力增加的一種保護(hù)性反應(yīng)，吸入麻醉藥對(duì)HPV抑制程度與濃度成正比，破壞機(jī)體的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，降低PaO2，故在單肺通氣過(guò)程中盡量不使用吸入麻醉藥，而給予丙泊酚、瑞芬太尼等對(duì)HPV無(wú)抑制的靜脈麻醉藥維持;2)調(diào)整呼吸參數(shù):單肺通氣時(shí)氣道壓升高，PaO2下降，應(yīng)采用較低潮氣量、較快的呼吸頻率和高吸/呼比的通氣方式，較好地度過(guò)單肺通氣的難關(guān);3)吸凈呼吸道分泌物:為了減少低氧血癥的發(fā)生，盡可能提高吸入氧濃度，維持呼吸道通暢，防止單肺通氣時(shí)的低氧血癥及術(shù)后肺不張起重要作用;4)采用CPAP或PEEP等通氣模式:對(duì)于SpO2、PaO2較低或下降較多者，健側(cè)低水平的PEEP可增加呼氣末的肺泡容積，改善肺的功能殘氣量，防止肺泡的萎陷，增加氧合時(shí)間，使PaO2有所提高［12］。單肺通氣時(shí)，非通氣側(cè)肺用0.49～0.98 kpa的 CPAP，一般不會(huì)影響手術(shù)操作，并可以預(yù)防和糾正低氧血癥。雖然作者采取了上述措施，仍有4例因肺功能差，單肺通氣時(shí)出現(xiàn)難以糾正的低氧血壓，單肺通氣時(shí)間10～12 min后，SpO2即開(kāi)始下降，約經(jīng)2 min逐漸下降至80%左右，作者告知手術(shù)者，進(jìn)行雙肺通氣，手術(shù)者暫停手術(shù)，如此反復(fù)3～4次，因肺癌行肺葉切除或肺葉切除+淋巴結(jié)清掃需要長(zhǎng)時(shí)間的單肺通氣，因而手術(shù)者術(shù)中決定改行常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。如果胸腔鏡下肺癌楔形切除或活檢術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，要求肺萎陷完全靜止時(shí)間亦短，即使患者肺功能差，也可進(jìn)行單、雙肺交替通氣渡過(guò)手術(shù)，有利于患者的康復(fù)。

4例患者肺廣泛粘連，胸腔鏡無(wú)法進(jìn)入胸腔，需要仔細(xì)分離，滲血很多，再閱讀X線胸片、CT片，患者胸膜增厚，有胸膜炎或肺結(jié)核病史，考慮胸腔鏡手術(shù)患者出血多，止血難以徹底。術(shù)中決定進(jìn)行常規(guī)開(kāi)胸術(shù)，這樣可以不分離非切除肺葉，手術(shù)操作方便，避免出血多而導(dǎo)致的生命危險(xiǎn)。必要的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸是確保手術(shù)成功、患者生命安全、降低胸腔鏡并發(fā)癥的有效手段。

術(shù)畢繼續(xù)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛降低患者氧耗，適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間行呼吸支持提高患者氧供，亦有助于主動(dòng)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。術(shù)后應(yīng)采取超聲霧化吸入，咳痰無(wú)力時(shí)常規(guī)纖維支氣管鏡吸痰等措施，以確保呼吸道通暢。

重度肺功能障礙、肺廣泛粘連應(yīng)視為胸腔鏡下長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣的相對(duì)禁忌證。胸腔鏡手術(shù)麻醉的關(guān)鍵是患側(cè)肺充分萎陷，術(shù)野暴露滿意方便胸腔鏡手術(shù)操作，有效的單肺通氣管理能使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期。

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