黃 磊 梁 冰 楊 成 王海豐浙江省海鹽縣中醫(yī)院 海鹽314300

Lisfranc 骨折脫位是發(fā)生在足跖跗骨關(guān)節(jié)的骨折脫位，該處損傷的發(fā)生率較低，約占全身骨折的0.02%[1]，臨床容易漏診、誤診，治療不當(dāng)后期將造成患者足底疼痛、足弓塌陷及正常步態(tài)周期的失調(diào)。我院自2010年1月—2011年7月采用切復(fù)內(nèi)固定結(jié)合VSD 技術(shù)治療Lisfranc 骨折脫位13例，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例；年齡18～56歲，平均39.3歲。閉合性損傷10例，開放性損傷3例。致傷原因：壓砸傷6例，碾壓傷4例，墜跌傷2例，單純扭傷1例。術(shù)前按Myerson[2]分型：A 型2例，B1型2例，B2型5例，C1型2例，C2型2例。

1.2 治療方法 13例入院均急診手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查，在腰麻下行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。切口根據(jù)骨折和脫位的類型決定。一般取第1、2 跖骨間和3、4 跖骨間縱形切口。在1、2 跖骨間切口保護(hù)足背動脈及腓深神經(jīng)，顯露相應(yīng)的跖跗關(guān)節(jié)，清理影響關(guān)節(jié)復(fù)位的軟組織及骨碎屑，縱向牽引予復(fù)位。先復(fù)位第1跖跗關(guān)節(jié)，復(fù)位后用2.0 克氏針由第1 跖骨基底部向內(nèi)側(cè)楔骨周圍固定。再用克氏針向中間楔骨固定復(fù)位第2 跖跗關(guān)節(jié)。同樣，通過3、4 跖骨間的切口復(fù)位3～5跖跗關(guān)節(jié)脫位，根據(jù)三柱理論，分別予克氏針固定于楔骨及骰骨上。對于跖骨多發(fā)基底部骨折伴脫位的，可以予復(fù)位后在跖骨基底部克氏針橫行穿過各跖骨串葫蘆形固定。復(fù)位及固定滿意后剪斷克氏針埋于皮下。切口常規(guī)不縫合，創(chuàng)面用VSD敷料覆蓋，術(shù)后常規(guī)封閉負(fù)壓吸引，維持負(fù)壓在200～400mmHg。術(shù)后常規(guī)予預(yù)防感染及消腫治療。1 周后打開敷料，視皮膚張力決定是否縫合，一般經(jīng)過1周的消腫治療，可予II期縫合。若皮膚張力仍較大，予再次清創(chuàng)，縮小創(chuàng)面，繼續(xù)VSD負(fù)壓引流。待腫脹消退完全后縫合。一般術(shù)后6周開始部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組病例隨訪3～19個(gè)月不等，平均7.8個(gè)月。無術(shù)后切口感染及皮膚壞死，切口均II期縫合，無植皮。無1例發(fā)生骨筋膜室綜合征，骨折均獲得骨愈合。無足弓塌陷。按美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，對術(shù)后療效進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)8例，占61.5%；良4例，占30.8%；差1例，占7.7%?？傮w優(yōu)良率為92.3%。

3 討論

3.1 Lisfranc 骨折特點(diǎn) 跖跗關(guān)節(jié)是中足的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，在步行時(shí)完成重力由中足向前足的傳導(dǎo)，并在步態(tài)各期支持人的自身負(fù)荷。直接或間接暴力均可導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位，在低能損傷中，直接暴力打擊跖跗關(guān)節(jié)或跖骨負(fù)重軸，外旋力導(dǎo)致前足外展，跖跗關(guān)節(jié)脫位。在高能損傷中，暴力方式較多，損傷形式也較多，常見的高處跌下或直接暴力作用于前足，跖跗關(guān)節(jié)突然強(qiáng)屈，跖骨垂直位著地所致，由于跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊薄弱，可以撕脫而使跖骨基底向背側(cè)脫位。不僅有跖跗關(guān)節(jié)的骨折脫位，而且多伴有足的明顯腫脹或軟組織的嚴(yán)重挫裂傷，甚至并發(fā)足筋膜室高壓癥。

3.2 VSD技術(shù)在足骨筋膜室綜合征的應(yīng)用 足部有9個(gè)骨筋膜室，包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中間、跟骨、4個(gè)骨間肌筋膜室以及內(nèi)收肌筋膜室。暴力導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位，軟組織往往腫脹嚴(yán)重，加上骨折脫位引起骨筋膜室腔隙的空間改變，很容易誘發(fā)足的骨筋膜室綜合征，出現(xiàn)足的過度疼痛，皮膚和感覺的變化。傳統(tǒng)治療方法是切開減壓，常規(guī)換藥，待腫脹消退后再行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。和傳統(tǒng)治療方法比較，VSD 技術(shù)在骨筋膜室綜合征的治療中具有明顯優(yōu)勢：①將開放創(chuàng)面變成閉合創(chuàng)面，不需要換藥，減少常規(guī)多次換藥導(dǎo)致的污染和交叉感染，減少內(nèi)置物感染的幾率。②變被動引流為主動引流。不受體位限制，全方位引流滲出物和壞死組織。③VSD的持續(xù)負(fù)壓作用有利于降低間室壓力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激肉芽生長，有利傷口愈合，縮短治療時(shí)間。

3.3 治療注意事項(xiàng) ①重視病史。足部的任何損傷都要考慮有Lanfranc損傷的可能性，特別是低能量損傷，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)誤診率可達(dá)20%[4]。所以應(yīng)認(rèn)真查體，仔細(xì)觸診每個(gè)跖跗關(guān)節(jié)是否有壓痛，是否畸形。認(rèn)真閱片，X線片必須有正、側(cè)、斜位片，必要時(shí)攝應(yīng)力位片。何小文[5]建議X 線陰性的可疑病例常規(guī)CT檢查。正常的足正位片上第2跖骨干內(nèi)側(cè)應(yīng)與中間楔骨的內(nèi)側(cè)面在一條直線上，正常足的斜位片上第4跖骨干內(nèi)側(cè)應(yīng)與骰骨的內(nèi)側(cè)面在一條直線上。任何直線的中斷都要警惕是否有Lanfranc 損傷。②無手術(shù)禁忌癥常規(guī)急診手術(shù)。相對以往的擇期手術(shù)而言，急診手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位相對容易，解剖位置容易辨認(rèn)，跖跗關(guān)節(jié)間沒有機(jī)化組織填充。早期因足背腫脹明顯，很難通過查體來判斷足背動脈是否損傷。急診手術(shù)可以常規(guī)探查足背動脈，因?yàn)樽惚硠用}在1、2跖骨處分支進(jìn)入足底形成足底動脈，脫位時(shí)可能損傷，使血供中斷，有導(dǎo)致前足壞死可能。本組13例中有2例探查發(fā)現(xiàn)足背動脈斷裂，予修補(bǔ)吻合。③術(shù)中采用克氏針固定操作簡單，縮短手術(shù)時(shí)間，對跖跗關(guān)節(jié)面影響較小，固定時(shí)需遵循三柱理論：第1跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨組成內(nèi)側(cè)柱，第2、3跖骨和中外楔骨組成中柱，第4、5跖骨和骰骨組成外側(cè)柱，固定順序?yàn)閮?nèi)側(cè)柱-中柱-外側(cè)柱。重建三柱才能維持中足的穩(wěn)定，此外多枚克氏針聯(lián)合固定能獲得良好的穩(wěn)定性。④術(shù)后采用VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面。過去急診手術(shù)對皮膚和軟組織的處理很棘手，往往因皮膚和軟組織缺失或因傷口腫脹而難以關(guān)閉創(chuàng)口，增加感染機(jī)會。VSD 技術(shù)的應(yīng)用使創(chuàng)面的處理不再復(fù)雜，需注意的是無菌半透膜覆蓋創(chuàng)面時(shí)需將腳趾一起覆蓋，如果只覆蓋足背，由于足趾的不規(guī)則性容易封閉不嚴(yán)而漏氣。

總之，Lanfranc 損傷的治療還在不斷的探索之中，尚存在認(rèn)識不足，治療不規(guī)范等現(xiàn)象。筆者采用急診切復(fù)內(nèi)固定結(jié)合VSD 技術(shù)治療Lisfranc 骨折脫位取得了良好的治療效果，值得臨床推廣運(yùn)用。

［1］Aitken AP，Poulson D.Dislocation of te tarsometatarsal joint［J］.J Bone Joint Sury Am，1963，45:246-260.

［2］Myerson MS，F(xiàn)isher RT，Burgess AR，et al.Fracture dislocat ions of the tarsomet at arsal joints:end results correlated with pathology and treatment［J］.Foot Ankle，1986，6:228.

［3］竇榆生，廖永華，師建軍.跟骨骨折的CT分類及療效現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］.中國骨傷，2008，21（3）：206.

［4］Coss HS，Maons RE，Buoncristiani A，et al.Abduct ion stress and AP weight bearing radiography of purely ligamentous injury in t-arsomet at arsal joint［J］.Foot Ankle Int，1998，19:537.

［5］何小文，黃濤，劉成文.跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診治體會［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損失雜志，2008，23（80）：697-698.