區(qū)奕猛 唐亨力 羅永平 余炯標(biāo)

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，隨著對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)的提高，已能較早期的得到診治，約90%的患者在初次治療時(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，但是仍有約24%經(jīng)常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何轉(zhuǎn)移跡象(包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的患者將于術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致治療失敗。骨髓和骨是乳腺癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，其發(fā)生率可高達(dá)80%以上。近年來，對(duì)乳腺癌患者處于亞臨床階段的骨髓微轉(zhuǎn)移的檢測越來越受到腫瘤學(xué)家的重視［1］。本研究應(yīng)用細(xì)胞角蛋白19 cK-l9 mRNA表達(dá)水平檢測其骨髓微轉(zhuǎn)移情況，并對(duì)比研究新輔助化療對(duì)骨髓微轉(zhuǎn)移的影響，以指導(dǎo)日后的診治工作。

1 資料與方法

1.1 骨髓血標(biāo)本 我院2010～2012年手術(shù)治療的乳腺癌患者63例，年齡33～70歲，平均(46±8)歲，均于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月左右于髂前上棘處抽取骨髓血標(biāo)本及進(jìn)行外周血中CKl9 mRNA水平檢查。

1.2 方法

1.2.1 骨髓微轉(zhuǎn)移的檢測 采用ABC免疫組織化學(xué)染色法，EMA、CK19單克隆抗體及試劑盒均購自美國DA KO公司。EMA、CK19抗體稀釋濃度均為1∶50，染色陽性為棕黃色，EMA蛋白表達(dá)于細(xì)胞膜，CK19蛋白表達(dá)于細(xì)胞漿。微轉(zhuǎn)移陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn):① EMA陽性或CK19陽性。② 細(xì)胞核大，染色深，核漿比例失調(diào)等異形表現(xiàn)［2］。取外周血5 ml，為抗凝加少量的EDTA(1 mg/m1)，生理鹽水稀釋2倍，借助淋巴細(xì)胞分離液將淋巴細(xì)胞分離完全，提取細(xì)胞總RNA［3］。并設(shè)計(jì)CKl9的引物和探針。反應(yīng)體系50μl，在分析儀上對(duì)標(biāo)本、陽性對(duì)照、陰性對(duì)照和標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行擴(kuò)增和分析。采用Bieche的標(biāo)準(zhǔn)曲線制備方法，線性范圍:1022～1066/ml。儀器根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線自動(dòng)計(jì)算出標(biāo)本中CKl9的拷貝數(shù)/ml，GAPDH的拷貝數(shù)/ml，CKl9/GAPDH比值。

1.2.2 新輔助化療 經(jīng)穿刺或切除活檢明確診斷的患者，根治手術(shù)前給予新輔助化療(CEF方案:環(huán)磷酰胺500 mg/m2+表阿霉素60 mg/m2+5-氟尿嘧啶500mg/m2靜脈滴注治療兩個(gè)療程);其余患者圍手術(shù)期未給予抗腫瘤藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

63例乳腺癌患者檢出骨髓微轉(zhuǎn)移陽性20例，陽性率30.16%。病理分型:浸潤性導(dǎo)管癌54例、浸潤性小葉癌6例，低分化腺癌2例，管狀腺癌1例。臨床分期:Ⅰ期5例，Ⅱ期45例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。骨髓微轉(zhuǎn)移情況與病理類型、年齡、絕經(jīng)與否及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無相關(guān)性，與臨床分期明顯相關(guān).有腋窩淋結(jié)轉(zhuǎn)移者骨髓微轉(zhuǎn)移陽性率為35.0%(17/48)，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者骨髓微轉(zhuǎn)移陽性率為20.0%(3/15);兩者比較，無顯著性差異(P＞0.05)。20例骨髓微轉(zhuǎn)移陽性患者接受新輔助化療后陰性或弱陽性者14例，轉(zhuǎn)陰率達(dá)70.0%。

3 討論

文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明，骨及骨髓是乳腺癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位之一，并常與其他部位的轉(zhuǎn)移伴發(fā)。乳腺癌為上皮性腫瘤，具有上皮性來源的細(xì)胞生物學(xué)特征，而骨髓屬間葉組織細(xì)胞，不表達(dá)上皮性抗原，故可應(yīng)用針對(duì)上皮性抗原相應(yīng)的單克隆抗體(如本研究所用的EMA、CK19)進(jìn)行免疫組化染色，出現(xiàn)染色陽性細(xì)胞，再結(jié)合陽性細(xì)胞所具備的惡性特征，則很容易做出骨髓微轉(zhuǎn)移的診斷［2］。利用免疫組化染色法檢測乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移有一定局限性，而腫瘤細(xì)胞表面抗原表達(dá)的不均一性，均可能影響對(duì)轉(zhuǎn)移細(xì)胞的正確評(píng)判，因此，在實(shí)際應(yīng)中，應(yīng)盡量選2種以上不同的單克隆抗體(針對(duì)胞膜和胞質(zhì)的抗原尤佳)，對(duì)組化染色陽性細(xì)胞進(jìn)一步觀察其形態(tài)特征，最后方可診斷骨髓微轉(zhuǎn)移。本研究所選用的克隆抗體EMA、CK19就是分別針對(duì)胞膜及胞質(zhì)的抗原，并結(jié)合陽性細(xì)胞的惡性特征做出骨髓微轉(zhuǎn)移判斷，從而確保了骨髓微轉(zhuǎn)移檢測的準(zhǔn)確性。資料表明，骨髓微轉(zhuǎn)移的檢測對(duì)預(yù)測乳腺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有重要的意義。本研究采用免疫組化SP法，乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移陽性檢出率達(dá)30%，而且臨床分期較晚的患者，骨髓微轉(zhuǎn)移率明顯較高，在一定程度上預(yù)示了預(yù)后的不佳。臨床Ⅰ期的患者陽性檢率達(dá)20%，這與乳腺癌是一種全身性疾病理論相一致，也與其他腫瘤學(xué)專家研究結(jié)論相近。本研究重點(diǎn)對(duì)陽性檢出患者行C餓F方案的新輔助化療2個(gè)周期試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陰率達(dá)70.0%，取得了理想效果，說明了含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療對(duì)乳腺癌的治療效果也是一個(gè)很好的體內(nèi)藥敏試驗(yàn)依據(jù)。如果結(jié)合腫瘤縮小的程度，其對(duì)術(shù)后化療方案選擇及日后療效都有很好的應(yīng)用前景，尤其在目前保乳手術(shù)逐漸普及的情況下，更有指導(dǎo)價(jià)值，而對(duì)于未能轉(zhuǎn)陰的患者，提供了更換化療方案的依據(jù)1982年Frei提出了新輔助化療的概念，即對(duì)于腫瘤診斷明確的患者在術(shù)前就應(yīng)用輔助化療，以提高綜合治療效果。近十余年來國內(nèi)外已就乳腺癌的新輔助化療開展了較多的研究，據(jù)有關(guān)報(bào)道，新輔助化療對(duì)乳腺癌的總有效率可達(dá)65% ～90%［3，4］。理論上分析，有效的新輔助化療不僅能控制腫瘤的生長，更能控制全身亞臨床病灶，因此應(yīng)該能抑制乳腺癌患者的骨髓微轉(zhuǎn)移。我們通過對(duì)比研究，對(duì)術(shù)前明確診斷的患者應(yīng)用新輔助化療，使患者術(shù)后骨髓微轉(zhuǎn)移率明顯降低，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示新輔助化療可能在控制腫瘤生長的同時(shí)，抑制了腫瘤的微轉(zhuǎn)移，從而對(duì)預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)起重要作用。本研究采用經(jīng)典的CEF方案，取得較為滿意的效果。但是，這些藥物是否通過更有效的抑制腫瘤的微轉(zhuǎn)移而取得更好的療效，還有待進(jìn)一步對(duì)比研究。

［1］ 袁梵，徐兵河.乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移的檢測及意義.國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)，2002，29:2832286．

［2］ 張杰，沈坤煒，吳炅，等.乳腺癌患者骨髓微轉(zhuǎn)移細(xì)胞表型及骨髓血uPA活性的研究.中華普通外科雜志，2002，17:6082610．

［3］ Ozbas S，Dafydd H，Purushot ham AD.Bonemarrow micrometas2 tasis in breast cancer.Br JSurg，2003，90:2902301．

［4］ Montemurro F，Aglietta M.Selected highlight s f rom the26th San Antonio Breast Cancer Symposium.December 326，2003，San Antonio，TX，USA.Expert Opin Pharmacother，2004，5:9812 989．