徐靜

外耳道的膽脂瘤稱外耳道膽脂瘤，又稱為外耳道栓塞性角化病;有人認(rèn)為外耳道膽脂瘤和外耳道栓塞性角化病是兩種不同的疾病，但是未得到公認(rèn)。亦有稱之為表皮病或角化不良［1］。本文回顧分析2006年8月至2011年10月5年間收治30例外耳道膽脂瘤患者，臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例31耳，左耳13例，右耳16例，雙耳1例;其中男16例，女14例;年齡7～71歲，平均36.5歲，病程3個(gè)月至31年。臨床癥狀耳悶塞感28耳，聽力下降22耳(其中傳導(dǎo)性聽力下降20耳，混合性聽力下降2耳)，耳鳴18耳，耳痛10耳，耳流膿5耳，面癱1例。既往有耳部手術(shù)史3例，其中1例外耳道骨瘤術(shù)后，2例外耳道腫物切除術(shù)后。臨床檢查:外耳道白色或黃色團(tuán)塊組織堵塞18耳，外耳道肉芽10耳;顳骨CT掃描外耳道均有軟組織影，骨性外耳道部分有不同程度的擴(kuò)張20耳，外耳道膽脂瘤侵及中耳結(jié)構(gòu)，錘骨及砧骨受壓，變形，破壞5耳，面神經(jīng)水平段骨管骨質(zhì)局限性缺損1耳。

1.2 分型 根據(jù)外耳道膽脂瘤患者的臨床表現(xiàn)及顳骨CT，將其分為三型:Ⅰ型，膽脂瘤僅局限于外耳道;Ⅱ型，膽脂瘤侵及范圍超出外耳道，達(dá)到鼓膜及中耳;Ⅲ型，膽脂瘤破壞范圍不僅達(dá)到外耳道和中耳，而且累及乳突氣房。本組患者Ⅰ型15耳，Ⅱ型7耳，Ⅲ型9耳。

1.3 手術(shù)方式 Ⅰ型外耳道膽脂瘤15耳，行外耳道成形術(shù):采用耳內(nèi)切口或者耳后切口，在顯微鏡下清理外耳道內(nèi)膽脂瘤上皮及肉芽組織，磨去部分外耳道后壁骨質(zhì)以及外耳道上壁和下壁骨質(zhì)，外耳道置碘仿紗條，14 d后取出，3%硼酸酒精滴耳。Ⅱ型外耳道膽脂瘤7耳，行外耳道成形術(shù)加鼓室成形術(shù):取耳后切口，清理外耳道內(nèi)及中耳鼓室病變，取自體顳肌筋膜修補(bǔ)穿孔鼓膜，探查聽骨鏈完整。Ⅲ型外耳道膽脂瘤9耳行乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)，面神經(jīng)減壓術(shù):行耳后切口，徹底清除外耳道及中耳鼓室乳突內(nèi)的膽脂瘤病變組織，4耳單純行乳突根治術(shù)，5耳術(shù)中發(fā)現(xiàn)錘骨頭砧骨侵蝕破壞，行聽骨鏈重建，自體移植筋膜;1例周圍性面癱，術(shù)中見面神經(jīng)水平段骨管骨質(zhì)部分缺損，面神經(jīng)裸露，明顯充血水腫，鞘膜完整，行面神經(jīng)減壓術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查均為膽脂瘤。全部病例隨訪6個(gè)月，聽力均有不同程度提高，耳悶塞，耳痛，耳流膿均消失，3個(gè)月內(nèi)均干耳，無膽脂瘤復(fù)發(fā)，無外耳道狹窄。1例周圍性面癱，面癱癥狀減輕，面神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，1年后恢復(fù)正常。

3 討論

外耳道膽脂瘤是由于各種原因引發(fā)的外耳道脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮塊包裹所致的慢性炎性疾病，病變不僅限于外耳道，也可侵及鼓室或者乳突。多發(fā)生于成年人，也可見于青少年及幼兒，男女發(fā)病率相等，雙耳均可發(fā)病。

外耳道膽脂瘤的確切病因目前尚不清楚。Holt［2］認(rèn)為可能與以下幾個(gè)因素有關(guān):①外耳道外傷包括手術(shù)，破壞外耳道上皮的完整性，使局部皮膚生發(fā)層中的基底細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，角化上皮細(xì)胞脫落異常增多，自潔功能障礙，便堆積于外耳道內(nèi)，形成團(tuán)塊，久之其中心腐敗，分解，變性，產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶。②各種原因引起的外耳道狹窄或者閉鎖。③耳道內(nèi)腫瘤或者骨瘤阻塞。④自發(fā)性膽脂瘤:無外耳道狹窄及其他明確病因者。

外耳道膽脂瘤的臨床表現(xiàn)主要為耳部悶塞感，耳鳴，聽力下降，耳痛，耳流膿，或者膿血，具有臭味，檢查見外耳道深部為白色或者黃色膽脂瘤堵塞，表面被鱗片狀物質(zhì)包裹，可有肉芽。膽脂瘤清除后可見外耳道骨質(zhì)遭破壞，吸收，骨段明顯擴(kuò)大，軟骨段一般無明顯改變。少數(shù)病例外耳道膽脂瘤侵犯中耳、乳突;面神經(jīng)乳突段，鼓索神經(jīng)亦可裸露于病灶下方。臨床當(dāng)中需和外耳道耵聹栓塞，中耳膽脂瘤，外耳道癌及壞死性外耳道炎等鑒別，對(duì)于此類患者要做顳骨CT和外耳道活檢。

外耳道膽脂瘤的治療原則是徹底清除膽脂瘤。處理病變范圍大小由膽脂瘤對(duì)骨質(zhì)破壞程度以及是否侵及中耳、乳突、面神經(jīng)、等情況而定。若病變局限在外耳道內(nèi)可行外耳道膽脂瘤清除術(shù)或者外耳道成形術(shù);若病變不僅存在外耳道，而且侵犯中耳，可行外耳道成形術(shù)及鼓室成形術(shù);若膽脂瘤侵犯到乳突氣房，則可行乳突根治術(shù)，外耳道成形術(shù)，鼓室成形術(shù)［3］。本文病例行外耳道成形術(shù)15耳，行外耳道成形術(shù)加鼓室成形術(shù)7耳，行乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)，面神經(jīng)減壓術(shù)9耳，隨訪半年以上均無膽脂瘤復(fù)發(fā)。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:845.

［2］HOLT JJ.Ear canal cholesteatoma.Laryngoscope，1992，102:608-613.

［3］陳蓓，葉放蕾，王樂.外耳道膽脂瘤的臨床特點(diǎn)及手術(shù)方式的選擇.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(19):868-870.