朱岫芳

正常高值血壓的干預(yù)選擇

朱岫芳

通過分析正常高值血壓者暫緩藥物干預(yù)等方面的因素以及啟用藥物的弊端，歸納可改善病變、延緩其進(jìn)展的早期有效干預(yù)措施，認(rèn)為正常高值血壓人群應(yīng)該進(jìn)行早期生活方式干預(yù)，但不宜過早啟動(dòng)藥物干預(yù)。

正常高值血壓;藥物療法;早期干預(yù)

2005年新修版中國(guó)高血壓防治指南將血壓水平在120～139/80～89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的范圍內(nèi)定義為“正常高值血壓”，與2003年美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告 (the Joint national committee on prevention，detection， evaluation， andtreatment of high blood pressure，JNC7)所定義的“高血壓前期”一致。這是正常血壓與高血壓間的臨界態(tài)。流行病學(xué)調(diào)查表明我國(guó)成年人處在這一狀態(tài)的比例達(dá)44% ～60%(＞2.4億人)，其中約45%在10年后發(fā)展為高血壓;正常高值血壓是總心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其心腦血管事件的發(fā)生率高于正常血壓人群。JNC7、歐洲指南和我國(guó)的新指南都認(rèn)為對(duì)這一群體應(yīng)行早期的生活方式干預(yù)，然而是否應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，目前仍是有爭(zhēng)議的話題［1－2］。

“對(duì)于一個(gè)有高血壓的人而言，最危險(xiǎn)的事情莫過于發(fā)現(xiàn)了血壓升高，而愚蠢的人總是試圖降低血壓。”這是William Peach Hay于1931年所言。數(shù)十年來(lái)，對(duì)于高血壓的認(rèn)識(shí)可以說是從錯(cuò)誤與膚淺逐步進(jìn)展為合理與理性。然而，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓終身成就獎(jiǎng)的獲得者Aram V.Chobanian教授指出，基于循證醫(yī)學(xué)與臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高血壓防治的概念和觀點(diǎn)雖已站在了現(xiàn)代心血管病學(xué)的前沿，且高血壓治療的發(fā)展突飛猛進(jìn)，但我們今天看到的卻是高血壓的患病率持續(xù)攀升，高血壓是越治越多［3］。且接受藥物治療的許多患者沒能避免并發(fā)癥的發(fā)生，也沒能避免卒于并發(fā)癥的結(jié)局，這其中也不乏正常高值血壓人群。這是我們今天必須正視的事實(shí)，我們是否應(yīng)該審視一下我們的治療策略有無(wú)失當(dāng)?已確診的高血壓患者尚且面臨著低控制率、用藥干預(yù)而受益低微的狀況，何況是處在正常高值狀態(tài) (排除應(yīng)激狀態(tài)期、繼發(fā)性高血壓及伴有明顯心血管相關(guān)并發(fā)癥等患者)的人群。作者以為，正常高值血壓人群必須進(jìn)行綠色的生活方式干預(yù)，而不宜過早啟用藥物治療，分析如下。

1 不宜過早啟用藥物

1.1 人體具有自然的調(diào)適功能 人體具有強(qiáng)大的抗病能力，是具有內(nèi)外環(huán)境自穩(wěn)定、自適應(yīng)的個(gè)體，具有若干的反饋性調(diào)節(jié)樞紐，通常能充分維持統(tǒng)一協(xié)調(diào)，使機(jī)體保持或恢復(fù)至正常態(tài)。目前對(duì)許多病癥的治療理念首要倡導(dǎo)的即是人體自然抗病能力的激活，其次才考慮藥物的協(xié)助干預(yù)，甚至對(duì)某些腫瘤患者尚且有“與腫瘤細(xì)胞和平共處”的嘗試。伴隨著內(nèi)在的一系列自我調(diào)節(jié)，通過生活方式等方面的干預(yù)，有一部分正常高值血壓人群應(yīng)該能取得預(yù)期的效果，受益會(huì)遠(yuǎn)勝過藥物干預(yù)。

1.2 人與人之間存在個(gè)體差異 隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的研究進(jìn)展，個(gè)體之間存在的差異以及差異的本質(zhì)得到了進(jìn)一步揭示。我們不能排除正常高值血壓者可能是其遺傳基因決定的，這個(gè)血壓水平對(duì)于他個(gè)體來(lái)說就是適合的，就是他的最佳自穩(wěn)態(tài)，如果用藥干預(yù)使其血壓降低，反而可能導(dǎo)致其重要臟器的供血量減少而逐漸損傷。前已述及，正常高值血壓人群10年后發(fā)生高血壓的比例約為45%，顯然其中半數(shù)以上的群體血壓是正常的，終其一生也未病變進(jìn)展。故不能一概而論而以藥物治之。

1.3 啟用藥物的諸多弊端

1.3.1 藥物的不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng) 正常高值血壓個(gè)體一旦啟動(dòng)了藥物干預(yù)，將如已確診的高血壓患者一樣，一般均需終生用藥［4］。藥物干預(yù)一旦啟動(dòng)，能夠自穩(wěn)調(diào)節(jié)的機(jī)體將適應(yīng)藥物作用的存在而形成新的穩(wěn)態(tài)，停藥便會(huì)反跳而致難以停藥。對(duì)于這個(gè)龐大的社會(huì)群體長(zhǎng)期用藥，應(yīng)從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)療保健資源和我國(guó)國(guó)情等角度綜合考慮引起我們的正視，這里姑且忽視用藥者是否能夠受益的問題。

1.3.2 易致醫(yī)源性血壓偏低 近年來(lái)隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，2007歐洲高血壓指南新動(dòng)向、2009年歐洲高血壓協(xié)會(huì)對(duì)2007歐洲指南的再評(píng)價(jià)等相繼推出了高血壓治療的新理念。新指南建議不要將血壓降低過多，同時(shí)指出了“J型”曲線現(xiàn)象，即當(dāng)血壓低于某界值時(shí)患者心血管危險(xiǎn)因素不但不能繼續(xù)下降，反而會(huì)逐漸增高，新指南首次明確指出血壓值降之過低可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良的影響［5－6］。通常對(duì)確診的高血壓患者降壓治療的目標(biāo)血壓值定為＜140/90 mm Hg，正常高值個(gè)體如用藥物干預(yù)很容易引起醫(yī)源性血壓偏低，人為地不當(dāng)干預(yù)同樣會(huì)給臟器帶來(lái)傷害。

1.3.3 易致醫(yī)源性血壓波動(dòng) 正常高值血壓者因其血壓處在臨界態(tài)，其用藥的依從性普遍低于已經(jīng)確診的高血壓患者。一旦有藥物的不良反應(yīng)發(fā)生，他們往往便自行停藥;但停藥后的反跳現(xiàn)象又常迫其再次用藥，以此反復(fù)反而導(dǎo)致血壓的不穩(wěn)定，而這種人為地血壓波動(dòng)恰恰是造成臟器損傷的重要因素。

1.3.4 對(duì)不同臟器的利弊有別 用藥干預(yù)后可能會(huì)使某些臟器獲益，但對(duì)其他臟器則相反。如β－受體阻滯劑使用后使心肌收縮力減弱、心率減慢、心臟輸出量下降，在降低血壓的同時(shí)，其近期效應(yīng)可降低心臟的工作量和耗氧量，而保護(hù)心臟;遠(yuǎn)期效應(yīng)又能抑制心肌重構(gòu)、阻止或延緩心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展，從而給心臟帶來(lái)益處。然而，長(zhǎng)期用藥卻可能會(huì)因減少腦和腎臟的血流量而使之發(fā)生慢性損傷，或是引起代謝方面的異常。因而該個(gè)體最后可能會(huì)免于心力衰竭卻往往又難免卒于腦血管意外或腎衰竭等結(jié)局。

1.4 可定期行體格檢查 目前在我國(guó)，每年定期對(duì)職工或居民進(jìn)行體格檢查已成為大多數(shù)單位或社區(qū)固定的福利制度，從而利于疾病的早診早治。高血壓所導(dǎo)致的心腦血管等損害是一個(gè)緩慢漸進(jìn)的過程，我們有較為充足的時(shí)間防微杜漸，當(dāng)然也正因此而使人們易于懈怠和疏忽。定期體檢制度體現(xiàn)了政府部門對(duì)人群健康的足夠重視，作為正常高值血壓個(gè)體更應(yīng)做好自我保健，可以在年度定期檢查的基礎(chǔ)上增加檢查頻次，隨時(shí)了解機(jī)體和血壓的變化情況，關(guān)注有無(wú)相關(guān)性異?；虿l(fā)癥的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)有不良變化趨勢(shì)的苗頭，則及時(shí)地加大干預(yù)的力度或再加用藥物干預(yù)。

2 綠色的早期干預(yù)措施

2.1 杜絕不良個(gè)人嗜好 若干流行病學(xué)研究結(jié)果表明，心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生并非僅與血壓相關(guān)，還受其他許多因素的影響，如與肥胖、吸煙、酗酒、高血脂、糖尿病等心血管病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)［7］。正常高值血壓個(gè)體首先應(yīng)做到杜絕不良的生活方式，應(yīng)控制體質(zhì)量、戒煙限酒，遠(yuǎn)離促發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素。限制飲酒，日飲酒精量應(yīng)低于25 g，或者不飲，近年WHO已將少量飲酒有益健康的觀念改為飲酒量越少越好;吸煙是一種較為頑固的不良嗜好，戒煙者應(yīng)堅(jiān)定信念并制訂計(jì)劃，堅(jiān)決戒掉;應(yīng)少吃高油脂類食物，減少總熱量與脂肪的攝入，增加膳食纖維，免除肥胖，減少心血管危險(xiǎn)因素［3－6］。

2.2 保持合理膳食習(xí)慣

2.2.1 低鹽高鉀 首先要適度限鹽。早已有證據(jù)表明，鈉鹽的過高攝入與高血壓和心血管損傷呈線性正相關(guān)。正常高值血壓者必須控制鹽的攝入。但過度限鹽也可激活交感神經(jīng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)而致血壓反射性升高，還可引發(fā)某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏和機(jī)體應(yīng)激能力減退等狀況，這些影響也已被限鹽干預(yù)的試驗(yàn)所證實(shí)。故限鹽應(yīng)適度，一般每日攝入的折合食鹽總量應(yīng)控制在6 g以下。應(yīng)增加鉀的攝入，鉀也是人體的重要元素，其攝入量與血壓水平、心血管疾病的患病率呈線性負(fù)相關(guān)。正常高值血壓者應(yīng)多攝入鉀含量高的果蔬食物，以發(fā)揮鉀對(duì)心血管的有益效應(yīng)［7－8］。

2.2.2 多葉酸多B族維生素 同型半胱氨酸 (Hcy)是蛋氨酸在機(jī)體內(nèi)的中間代謝產(chǎn)物。葉酸、維生素B12參與蛋氨酸與Hcy互變的循環(huán)過程，這個(gè)過程能不斷為機(jī)體許多物質(zhì)提供一碳基團(tuán);維生素B6則參與Hcy的代謝清除。葉酸、維生素B12、維生素B6不足時(shí)，則血液中Hcy的水平增高。Hcy可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和血管平滑肌過度增殖，是血管阻塞性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與其他因子協(xié)同促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。近年的研究還發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥還與糖尿病、腎病、老年病、呼吸系統(tǒng)病、妊娠高血壓綜合征以及一些精神疾病相關(guān)。故正常高值者應(yīng)多吃富含葉酸、維生素B12、維生素B6的食物，以降低血漿Hcy水平，消除其對(duì)機(jī)體的諸多不利影響［8－9］。

2.3 營(yíng)造精神情緒的良性影響 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)奠基人懷特博士曾引用西方諺語(yǔ)道: “沒有著急，沒有煩惱，就沒有高血壓”;1992年的《維多利亞宣言》就已提出健康的四大基礎(chǔ)中最關(guān)鍵的就是心理平衡，可見心理因素的重要性。急躁、焦慮、壓抑、緊張等不良情緒會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、生理節(jié)律紊亂，引起血壓升高。正常高值血壓者面對(duì)快節(jié)奏的社會(huì)尤其應(yīng)注意調(diào)整節(jié)律，學(xué)會(huì)緩解工作和生活中的壓力;學(xué)會(huì)寬容和淡定，保持心態(tài)平衡，減少情緒波動(dòng);學(xué)會(huì)交流，減少抑郁，多參加各種社會(huì)群體活動(dòng)?？傊?，應(yīng)使人際關(guān)系、社會(huì)環(huán)境等方面始終帶來(lái)良性的心理影響［8］。

2.4 堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)療法 有氧運(yùn)動(dòng)通常是全身性的，以人體心肺功能的提高為主要目的，是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較低而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且為大肌群參與的以有氧代謝為主要代謝形式的運(yùn)動(dòng)方式，如慢跑、快走、太極拳和自行車等。國(guó)外已有若干的研究證實(shí)了不同形式規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓患者和正常人都具有降壓效應(yīng)。1989年WHO和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)修訂的指南首次提出將運(yùn)動(dòng)作為非藥物降壓方法之一，JNC7也強(qiáng)調(diào)將其用作高血壓的基礎(chǔ)療法，藥物治療者也必須在此基礎(chǔ)上才能有更佳效果。正常高值血壓者應(yīng)持之以恒地實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)療法，可通過每天30～40 min、每周4～5 d的快走達(dá)到，這是最簡(jiǎn)便的且大多數(shù)中老年人都可適應(yīng)也容易堅(jiān)持的。當(dāng)然，可因人因時(shí)選擇其他不同方式［10－11］。目前運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)得到廣泛的運(yùn)用，“生命在于運(yùn)動(dòng)”這句古老的諺語(yǔ)在慢性病的防治中得到了充分體現(xiàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

正常高值血壓人群是我國(guó)高血壓的易感人群和心腦血管病的高危人群，也是我國(guó)當(dāng)前和今后高血壓防治的關(guān)鍵人群。對(duì)于這個(gè)群體選擇綠色的生活方式干預(yù)的效果近年來(lái)也被國(guó)內(nèi)外較多的研究結(jié)果所證實(shí)，其能夠降低血壓水平，減少高血壓的發(fā)病率和心腦血管事件的發(fā)生率［12］。如果選擇加用藥物方式干預(yù)，首先涉及開始干涉的血壓界值，許多國(guó)家的指南都是血壓≥140/90 mm Hg(指對(duì)沒有靶器官損害和其他心血管危險(xiǎn)因素的患者)，加拿大指南則建議血壓≥160/100 mm Hg時(shí)才使用藥物治療。當(dāng)然，這些指南通常都依據(jù)于其本國(guó)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床實(shí)踐，可因人種及其他多種因素的影響而有差別，但對(duì)我國(guó)仍應(yīng)具有重要的參考價(jià)值［13］。

正常高值血壓人群在我國(guó)是一個(gè)較為龐大的社會(huì)群體，無(wú)論選擇怎樣的干預(yù)策略，都將是波及廣泛、影響巨大的，對(duì)其采取綠色的早期干預(yù)措施已成共識(shí)，究竟是否還應(yīng)啟動(dòng)藥物干預(yù)，還需要有更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，需要更多的臨床探索。

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How to Choose Methods to Treat Normal High－valve Blood Press

ZHU Xiu－fang.Department of Pharmacy，Yancheng Health Vocational and Technical College，Yancheng 224006，China

To analyze the reason to postpone drug use in terms of such elements as body traits，and to analyze the disadvantage of starting drug prevention，summarize the healthy early prevention measures to lighten and postpone the disease.Normal high－valve blood press should be treated early but not with drugs.

Normal high－valve blood press;Drug therapy;Early intervention

【編者按】 作為一名醫(yī)務(wù)工作者，可能會(huì)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，或者疾病的預(yù)防、診治策略，或者藥物治療的規(guī)范性，或者最新頒布的指南內(nèi)容等有諸多不同的看法和見地，本刊特開設(shè)“爭(zhēng)鳴與關(guān)注”欄目，旨在為廣大讀者和作者搭建一個(gè)針對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中的各種現(xiàn)象或問題表述觀點(diǎn)的平臺(tái)，以體現(xiàn)對(duì)學(xué)術(shù)的探討和爭(zhēng)鳴，引發(fā)讀者的深入思考，最終引導(dǎo)問題的解決和落實(shí)。本期是關(guān)于正常高值血壓者干預(yù)措施的選擇分析，作者提倡對(duì)于這一群體選擇綠色的生活方式的干預(yù)，而非首選藥物治療;跌倒老年人的救助與制度、法律及道德有關(guān)。您是否也同意這一觀點(diǎn)呢?也請(qǐng)您來(lái)發(fā)表一下自己的意見吧。

R 544.1

A

1007－9572(2012)10－3336－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.043

224006江蘇省鹽城市，鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)院

2012－08－10;

2012－09－06)

(本文編輯:趙躍翠)