畢成 李波 田永定

縱隔鏡作為一種診斷性技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床以來，逐漸成為縱隔腫物診斷和肺癌術(shù)前準確分期的重要手段之一，近年來，電視縱隔鏡的出現(xiàn)又使得這一技術(shù)的應(yīng)用更加準確和安全，與傳統(tǒng)縱隔鏡相比，電視縱隔鏡在手術(shù)的操作性和可視性等方面具有明顯的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年5月至2010年5月的患者30例，其中，女13例，男17例，年齡44～73歲，平均54.6歲。手術(shù)前進行胸部CT、胸部X線平片、細胞學、痰細菌、纖維支氣管鏡等檢查。其中17例屬尚未明確診斷的縱隔疑難病，初步診斷為結(jié)節(jié)病9例，縱隔腫瘤6例，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核2例;臨床確診為癌癥且經(jīng)胸部CT等檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(直徑＞1.0 cm)13例，包含2例患者在術(shù)前曾接受過放療或化療，3例伴有明顯的上腔靜脈梗阻綜合征。

1.2 治療方法 患者麻醉方式為全身麻醉，行單腔氣管插管?；颊哐雠P，肩下稍微墊高，頭部后仰。消毒鋪巾按正中胸骨劈開要求進行。根據(jù)病變部位的不同選擇入路。其中包括單純行頸部電視縱隔鏡手術(shù)、單純行胸骨旁電視縱隔鏡手術(shù)及聯(lián)合行頸部與胸骨旁電視縱隔鏡手術(shù)。

頸部電視縱隔鏡手術(shù):切口位于胸骨切跡上1橫指3 cm處，縱向切開頸闊肌至氣管壁，沿氣管前間隙置入縱隔鏡，注意置鏡時鏡管上下葉應(yīng)處于閉合狀態(tài)，以免造成置鏡困難。借助電視屏幕，用鈍頭吸引器或小紗球進一步分離氣管前隧道至隆突水平，同時按順序觀察氣管兩側(cè)及隆凸下左右主支氣管旁可疑腫物或腫大淋巴結(jié)。確定活檢部位后，先用長細針穿刺，除外血管后再行活檢，避免對大血管的損傷。在助手的配合(持鏡)下，術(shù)者可以雙手進行操作，完成對病變的充分游離、淋巴結(jié)的完整摘除以及術(shù)中止血等操作。取足標本量后，嚴密止血，對腫瘤或淋巴結(jié)創(chuàng)面及滋養(yǎng)血管出血，一般通過電凝或止血紗布壓迫，均可獲得滿意的止血效果，對較大的血管或淋巴管則采用銀夾止血。

胸骨旁電視縱隔鏡手術(shù):由于頸部縱隔鏡的局限性，主肺動脈窗、主動脈旁或前縱隔的病變，應(yīng)采用胸骨旁縱隔鏡手術(shù)。在第2或第3肋間胸骨(左或右)旁2 cm處作一長約4～5 cm的切口，經(jīng)胸膜外分離至病變處，置入縱隔鏡，以探查第5、6組淋巴結(jié)或縱隔腫物，多處取活檢。術(shù)后一般不放置引流管，術(shù)中胸膜破裂或同時行肺活檢時除外。

2 結(jié)果

本組17例診斷不明的縱隔疑難疾病均獲得明確診斷，其中縱膈巨大淋巴結(jié)增生1例，胸腺囊腫2例，縱膈淋巴結(jié)核1例，縱膈轉(zhuǎn)移癌4例，胸腺癌1例，縱隔未分化癌2例，淋巴瘤4例，結(jié)節(jié)病2例。分別給予及時準確的治療。術(shù)前胸部CT顯示13例縱隔淋巴結(jié)腫大的患者經(jīng)頸電視縱隔鏡檢查證實，其中縱膈淋巴結(jié)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，均接受化療;總格淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移的8例，均直接進行開腦肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，或單行開腦肺葉切除術(shù)，術(shù)后大小標本證實均為肺癌，且未見縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與縱膈鏡的檢查結(jié)果相一致。本組手術(shù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡現(xiàn)象。

3 討論

縱隔鏡檢查術(shù)的目的大體上可分為兩大類，一類為肺癌縱隔淋巴結(jié)的外科分期，另一類為縱隔和(或)胸內(nèi)腫物的診斷及鑒別診斷，在臨床實踐中，此項工作占據(jù)較大比重，我們的實踐表明，有超過2/3的縱隔鏡檢查術(shù)為診斷目的。在這部分病例中，許多又是不同類型的肺癌患者，在本組中接近1/4。因此可以講，縱隔鏡檢查術(shù)不僅是肺癌縱隔淋巴結(jié)外科分期的最主要手段，也是肺癌診斷的重要方法，是肺癌常規(guī)診斷方法的有益補充和延伸。①肺癌分期中，CT對縱隔淋巴結(jié)診斷標準為直徑＞1 cm，其敏感性為64%左右，特異性為94%左右;正電子發(fā)射斷層成像(PET)是診斷縱隔淋巴結(jié)較好的無創(chuàng)檢查，敏感性為88%左右，但其特異性為86%，陰性預測值較高。而縱隔鏡則分別為96%、100%［2］。對PET檢查縱隔淋巴結(jié)陰性的患者可直接開胸，而陽性者仍應(yīng)行縱隔鏡檢查，且隨時間的積累，PET的準確性有下降趨勢，價格昂貴亦是其廣泛應(yīng)用的障礙?？v隔鏡在肺癌分期中的地位在近期內(nèi)是其他檢查所無法替代的。②縱隔疑難病的診斷胸內(nèi)氣管周圍病變一直是胸部疾病診斷的難點。如結(jié)核病、結(jié)節(jié)病無需手術(shù)治療，而某些縱隔腫瘤(如淋巴瘤等)亦非手術(shù)指征，術(shù)前若能明確診斷，可避免不必要的手術(shù)及錯誤性的試驗化療。胸部影像學檢查常無法確定病變性質(zhì)，該部位的穿刺難度較大，且細胞學檢查的準確性亦受到質(zhì)疑。而縱隔鏡可直接觀察病變，同時可取足夠的組織作病理檢查，以明確診斷。③某些縱隔腫瘤的切除可直接在縱隔鏡下切除，達到診斷與治療同步進行。由于縱隔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，避免了常規(guī)的開胸，大大減輕了患者的痛苦及創(chuàng)傷，降低了住院費用，縮短了住院天數(shù)。④輔助肺癌及食管癌手術(shù)聯(lián)合胸腔鏡或腹腔鏡行肺癌或食管癌根治術(shù)，已成為微創(chuàng)胸外科的重要組成部分，正在實踐中不斷完善、改進。此外，對肺癌患者，經(jīng)氣管鏡或穿刺無法了解病理類型時，可直接通過縱隔鏡活檢，了解病理類型而指導治療。尤其對于小細胞肺癌，縱隔鏡的應(yīng)用更有價值。

總之，縱隔鏡具有以下幾方面的優(yōu)點:①創(chuàng)傷小，僅一個切口，較安全。該手術(shù)并發(fā)癥很少，大約為1%～2%［2］，主要為局部感染、氣胸，亦可發(fā)生周圍血管出血、神經(jīng)損傷等較嚴重并發(fā)癥。②獲得組織充分，病理可靠，準確性高。③操作簡單，手術(shù)時間短(一般在30 min左右)，住院只需3～5 d，療效顯著。在肺癌的病理分期和規(guī)范化治療中具有不可替代的作用。

［1］劉軍，王俊，趙輝，等.電視縱隔鏡在縱隔腫物診斷和肺癌分期中的價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(1):16-18.

［2］吳偉杰，趙曉菁.電視縱隔鏡在縱隔腫物診斷和肺癌分期中的臨床應(yīng)用. 現(xiàn)代實用醫(yī)學，2008，20(6):440，442.